一起罕见异位结节性甲状腺肿误诊切除后的医疗纠纷思考.docVIP

一起罕见异位结节性甲状腺肿误诊切除后的医疗纠纷思考 【关键词】 甲状舌管囊肿；异位甲状腺；医疗纠纷 【中图分类号】i)919．4； r653 【文献标识码】b 【文章编号】1007-9297(20xx)04一o244一o3 笔者报道一起医疗纠纷案例。罕见的异位结节性 甲状腺肿，手术前误诊为甲状舌管囊肿，手术中发现是 结节性甲状腺肿，由于两种疾病都能适用手术治疗方 法，于是没有终止手术而是继续切除病变部位，术后6 天患者痊愈出院，3个月后出现甲状腺功能低下症状， 1年后诊断为甲状腺功能低下，从而引发的一起医疗 纠纷。 案例资料 某女，9岁。于某年2月27日因发现颈部生长无 痛性肿块4年、逐渐增大1年而入院。入院查体：t 36．5oc，p 86次／分，r 20次／分；发育正常，营养中等；颈 前区中线舌骨下方有一直径约1—2 cm 的圆形肿块。肿 块边界清楚，表面光滑，有囊样感，无压痛，并能随吞咽 或伸舌、缩舌运动而上下活动；余(一)。入院诊断：甲状 舌管囊肿。在经过常规术前检查(肝功能、表面抗原、心 电图、x线胸部透视、大小便常规)后，于3月2日进行 “甲状舌管囊肿切除术”。术中发现这一肿物并不是甲 状舌管囊肿，而是罕见的异位结节性甲状腺肿．且为实 质性。术中医生们进行讨论，认为：(1)结节性甲状腺肿 的治疗原则是以手术为主，尤其是单发性实质性结节 更应及早切除；(2)双侧甲状腺主体完整；(3)手术切片 活检本身就是最好的确诊方法；(4)如果关闭创口，重 新检查确诊再实施手术，一方面给患者增加痛苦，另一 方面给病人增加经济负担，且延迟出院将影响其子女 的学习。于是决定继续手术。手术完整地切除了一个体 积为3 cmx3 crux3 cm的肿块，术中出血仅5 ml。伤口 甲级一期愈合，术后第6天出院。次年2月13日，患者 因脸部肿胀、皮肤干燥、食量减少到某儿童医院就诊。 接诊医生在“病史不清”的前提下，仅凭其父的讲述就 诊断为“甲状腺功能低下”并在诊断后用括号括出“甲 状腺手术后”。随后，其父母拿着这份诊断找到为其手 术的医院索赔，从而引发了一场长达3年的医疗纠纷。 最初，患者及其母亲采取了非常规的索赔方式：在医院 机关办公室静坐，母女俩身挂红绸．在医院门诊讲述女 儿的“不幸遭遇”，让孩子跟着主管医生上班等。双方协 调达成补偿协议，医院把母女俩送回家，不久，她们又 来到医院。反反复复，索赔金额从5千元到l00万元人 民币不等。第三年，双方一致同意通过法律途径解决。 鉴定及司法处理 患者的父亲向市医疗事故技术鉴定委员会申请鉴 定。 专家分析意见认为：(1)术前检查发现肿块在舌骨 与甲状软骨之间，为甲状舌骨囊肿常见部位，术后病检 为“结节性甲状腺肿”系异位组织；(2)术后b超显示， 双侧甲状腺主体未受损伤且证实为结节性甲状腺肿 (双侧)；(3)结节性甲状腺肿发生原因中本身就有甲低 因素，甲状腺功能减退，病因复杂，有原发性甲减，垂体 性甲减(又称继发性)，下丘脑性甲减等，在术后3个月 才发现甲状腺功能低下与切除异位组织无直接关系； [作者简介] 唐月华(1966一)，男，医学硕士，解放军第163医院信息科主任，主要从事医学临床研究及数据库管理与开发。 tel：+86—731—4184126 e-me1 1：homeofcandy@yea h．net 法律与医学杂志20xx年第l1卷(第4期) (4)医院给被鉴定人术前诊断错误，术前检查过于简 单，术中发现非甲状舌骨囊肿，未引起警惕，此属医疗 技术性差错。结论是：未构成医疗事故。 其父对鉴定结果不服，向某区人民法院起诉。某区 人民法院委托市中级人民法院进行鉴定。鉴定结果：手 术切除的是罕见的异位甲状腺组织，分析患者双侧甲 状腺因甲状腺肿而没有正常功能．医院术前未对患者 作相关检查，故无法确定患者在正常部位有无甲状腺 功能的情况，或术前是否有甲状腺功能低下情况。因而 患者术后甲低表现不能说与手术无关。 经过整整3年后，双方经法院调解结案，医院补偿 患者后续治疗费4万元。 讨论 一 、几点深刻的教训 本案例发生在新的《医疗事故处理条例》颁布实施 之前，尚未明确医疗纠纷中医院的举证责任。所以医生 在医疗行为中存在着明显的非程序性和随意性。主要 体现在如下几个方面。 (一)没有确实保障患者的知情权 当医生在手术室发现诊断错误．要改变手术对象 时，只是在手术医生之间进行了讨论，没有把当时的情 况真实、详细地告诉患者或其家属，征求其意见，进而 双方的重新协议，然后再进行治疗。本例中，患者及其 家属在改变手术对象的过程中知情权没有得到保障， 而术后，又没有及时将手术过程及情况变化告知患者 及其家属。而由于文化水平的限制，患者监护人也没有 主动去充分了解手术切除对象及其并发症等相关情 况。 (二)有重实体问