机械通气的临床应用及护理.doc

机械通气的临床应用及护理冉希随着急危症医学发展，机械通气技术日益重要，成为抢救急危重症患者必不可少的手段。机械通气技术之临床应用是一门实际应用科学，必须掌握相关机械通气技术理论知识，指导临床实践，是一个长期学习实践的过程。 概述 概念：机械通气即借助呼吸机将空气、氧气及空气氧气混合气体压入肺内，产生或辅助患者的呼吸动作，使肺间歇性膨胀，达到增强和改善呼吸功能，减轻或纠正缺氧、二氧化碳潴留目的之治疗方法和措施。 基本工作原理：即在气道口施以一定程度的正压。 人为产生呼吸动作：不依靠呼吸中枢。 改善通气：机械通气的正压气流通过不同方式、途径使患者得到充足的潮气量，分解通气量，克服气道阻力及肺顺应性差。 改善换气：机械通气的某些模式如PEEP或增加氧浓度等可增加肺内氧气弥散，改善肺内气体分布，纠正通气/血流比例失调。 减少呼吸机做功：不依赖神经、肌肉的兴奋传导与收缩而产生呼吸动作。 纠正病理动作：机械通气的气道内压能纠正病理动作：多处肋骨骨折时引起的连枷胸、反常呼吸运动。 分类 有无自主呼吸：辅助性、控制性、辅助/控制性机械通气 通气途径：气道内加压型、胸外加压型机械通气 吸、呼气相的切换方式：定容、定压、定时、混合型 通气频率高低：高频、常频机械通气 适应症、禁忌症 适应症：任何原因致呼吸心跳停止、呼吸衰竭、严重呼吸窘迫等。生理指标：1.意识障碍、呼吸不规则，R小于等于10次/分或大雨等于35次/分2.严重低氧血症、二氧化碳潴留，氧分压≤60mmHg或二氧化碳分压≥50mmHg。3．常规氧疗、保守治疗无效的呼衰、呼吸窘迫症。 上述适宜早期考虑机械通气治疗。 禁忌症：无绝对禁忌，以下慎重： 伴肺大庖的呼衰 未经引流的张力性气胸 大咯血 急性心肌梗死 低血容量性休克未补足血容量前 机械通气的实施 呼吸机与病人的连接方式： 无创：面罩 有创：气管插管、气管切开插管 通气方式选择 常规通气模式： IPPV 间歇正压通气：无论患者自主呼吸如何，呼吸机均按预调的通气参数给予患者间歇正压通气。有自主呼吸：辅助通气 无自主呼吸（差）：控制通气，辅助/控制通气 IMV与SIMV （同步）间歇指令通气 IMVIPPV 控制通气+自主呼吸 SIMVIPPV 辅助呼吸+自主呼吸 PSV 压力支持通气适宜有自主呼吸患者，是最接近患者生理状态的通气模式。患者每次自发吸气都自动接受预先社顶的一定程度的压力支持，病人自主控制呼吸频率，吸呼比并与压力支持通气共同决定潮气量和气压正常值。 CPAP 持续气道正压 在整个呼吸周期施以一定程度的气道正压的通气方式，防止肺与气道萎陷，改善肺顺应性，减少吸气阻力，尤其适合COPD患者。 PEEP 呼吸末正压 呼吸由病人或呼吸机产生，而呼气末气道压力仍高于大气压，以促二氧化碳排出，提高氧合。尤其适合肺内分流所致低氧血症ARDS。一般PEEP设置在4-6cmH2O，当f、Fio2、Vt已满足的情况下,缺氧人难以纠正者,可加大PEEP 至10cmH2O. 通气参数调节 f、MV、Vt 呼吸频率、分钟潮气量、潮气量。 机械通气之初宜f 10-15次/分、MV6-10L、Vt7-15ml/kg，之后根据患者血气分析调节。 （2）I：E 吸呼比1：1.5-2.0 在肺充血水肿、胸膜增厚的限制性通气障碍的呼衰病人宜选择较小潮气量、较快频率I：E1：1-1.5 对哮喘、COPD所致呼衰宜选择较大潮气量 I：E1：2-3 气道峰压 针对定压型呼吸机而言，峰压应设置为既能使患者获得适当的Vt又不影响患者新肺循环而造成气压伤，一般15-20cmH2O FiO2氧浓度：在维持PaO2 60mmhg以上宜尽量减低FiO2，一般0.4-0.6。 使用呼吸机的基本步骤： 确定指征—接好呼吸机管道（2人核对）--打开开关（空压机、呼吸机主机、湿化罐等）--设置通气模式，调节通气参数—模肺测试—启动及监护 使用呼吸机的注意事项及监测护理要点： 注意事项：湿化罐内蒸馏水适宜，不能超过最高水位线；保持集水罐底部朝下，并及时倾倒多余液体；观察记录吸入气温：32-37摄氏度为宜；保持过滤网清洁；防止气管导管脱出等。 护理要点： 加强气道湿化：无菌蒸馏水间歇/持续滴入气道：3-5ml/次，20-60min/次。不少于200ml/天。 保持呼吸道通畅：翻身拍背、湿化雾化、吸痰、体位引流等 预防交叉感染，严格无菌操作 监测要点： 生命体征、意识、皮肤黏膜 呼吸：有无自主呼吸？呼吸频率、节律、幅度、类型、呼吸动度是否一致、自主呼吸与呼吸机是否同步，每30-60分钟听诊双肺呼吸音。 心率、血压：检测机械呼吸对循环的影响。 体温：预防交叉感染、呼吸机相关性肺炎或患者自身的非部感染是否得到控制。 意识：好转或加重，处于何种状态。 皮肤黏膜：潮湿多汗、浅表静脉充盈