无创正压通气在临床的应用.doc

资料汇编: 无创正压通气在临床的应用 第三军医大学新桥医院呼吸病研究所 王长征 人工通气是目前治疗或抢救严重呼吸衰竭的常用和有效的方法。由于常规的人工通气需要气管插管或气管切开，被称之为“有创”通气，给患者带来一定痛苦和心理负担，可引起多种并发症。轻、中度患者常难以接受“有创”通气，故“有创”通气多限于病情危重的患者。因此不需要建立人工气道的“无创性”通气一直是临床医学界研究和探索的重要课题。无创通气的优点 1、无创伤性 面罩通气为无创性，患者易于接受，容易实施和撤离，病人的舒适性较好。气管插管或气管切开的有创性使许多病人及家属在仍有一线“保守治疗”的希望时仍不愿意接受。实施无创正压通气操作相对简单，遇紧急情况可早期应用，因而可避免或减少致命性抢救延迟的情况发生。 无创通气很容易撤机和需要时重新使用。但有创通气的撤机则相对困难，长期使用机械通气的患者撤机则更为困难。 2、减少不舒适感 口腔或鼻腔内留置气管内导管致的不舒适感和疼痛，是插管病人痛苦的主要原因。而且气管插管导致了病人用语言交流的困难。而应用无创通气时，大多数病人可很好耐受。 无创通气病人痛苦较小， 3、保留正常的生理功能 不影响病人的语言交流、摄食，病人有较大的自主权。 4、减少气管插管或气管切开的相关并发症的发生 避免口鼻粘膜、声带的损伤，减少机械通气诱发呼吸肌萎缩的发生率，减少对镇静剂的需要和呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。NIPPV的基本原理经面（鼻）罩的正压通气兴起于80年代，选用模式有容积控制、压力控制和压力支持等。但近年来以压力支持（PSV）最常用。PSV易与自主呼吸同步，减少病人的呼吸功，对系统的密封性要求低，允许漏气。BiPAP在PSV的基础上增加了PEEP的功能，使无创技术更趋完善。 双水平气道正压通气：（Bilevel positive airway pressure，BiPAP）：双水平气道正压通气是指在吸气时相存在高水平的持续气流，在呼气时相存在低水平的持续气流，并由持续气流完成整个机械通气，故称为双水平气道正压通气。 允许自主呼吸存在 传统辅助通气方式在机械指令通气的呼气相时不允许自主呼吸存在，若患者出现自主吸气，因呼吸机不提供额外气流，患者将出现吸气量不足和呼吸困难；而当呼吸机送气时（吸气相），若患者出现自主呼气，因呼吸机处于吸气相，呼气阀不能打开，会造成呼吸机的送气和患者的呼气对抗，导致气道压骤然升高。双水平持续气流，在吸气相和呼气相均可以提供足够的持续气流，允许呼气相和吸气相均存在自主呼吸。当呼吸机在呼气相时，出现自主吸气，部分持续气流随自主吸气进入肺泡，而气道压基本不变；当呼吸机处于送气（吸气相）时，出现自主呼气，呼出气流迅速由呼气阀排出，不会出现气道压明显升高。从而避免吸气不足、人机对抗等现象。现代呼吸机通过呼气阀调节持续气流的大小，维持高低水平的CPAP稳定。在吸气相和呼气相呼气阀均可处于可变的开放状态，以满足维持CPAP水平的需要，称为“伺服阀”或“控制阀”。 这样就较好地解决人机对抗的现象。 通气压力较低 通气压力在20-30cmH2O 。 有漏气补偿 漏气时，气道压下降，呼气阀关闭，持续气流增加补偿漏气。 流量触发 呼气相持续气流可以完成流量触发。BiPAP在一定程度上可以看成是PSV+PEEP，COPD、哮喘、OSAS、肺水肿的患者在接受无创通气时大都需要应用一定水平的PEEP，其目的是对抗PEEPi、扩张气道、减轻肺水肿。而PSV是一种能较大程度发挥患者自主呼吸功能的模式，其呼吸频率、吸气时间的长短由患者自主决定，而潮气量由患者努力程度与支持压力水平共同决定。 临床应用 1、COPD呼吸衰竭 经面罩机械通气治疗COPD急性呼衰临床应用最多，其疗效达60%~90%。 Bott等对30例COPD急性加重者用鼻罩正压通气，pH及PaCO2、PaO2及呼吸困难评分均有明显改善，与常规治疗组对比有显著差异。 广州呼吸疾病研究所（1991年）用罩压力支持通气治疗11例COPD慢性呼衰急性加重患者，取得良好的效果。11例均不需气管插管，而且康复快；10例患者认为罩通气过程中感觉舒服。而对照组10例，3例气管插管，另外2例拒绝插管而死亡（共5例）。说明罩通气在COPD引起的呼衰的治疗中，有一定的应用价值。 近期随机对照临床应用报告显示，应用无创通气明显降低插管率，使2/3至3/4的病人避免了气管插管，Brochard报告85例，COPD急性呼衰，无创通气组插管26%，死亡率9%；对照组插管率74%，死亡率29%。无创通气无效改用插管与最初即用有创通气死亡率无显著差异，说明应用面罩通气而延迟早期气管插管并不增加死亡率。 对意识不清的重症COPD呼衰者，面罩通气应用得当亦可取得较好疗效。 尤其是以严重的低氧