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第十二章　健康保险　　第一节　健康保险的概述 　　一、健康保险的概念　　健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。　　健康保险的被保险人面临的三类风险：　　1.就医时，无法承担巨额医疗费的风险　　2.工作能力丧失或降低，不能从事任何工作，或者必须改变工作，从而带来收入损失并可能导致健康状况恶化的风险　　3.生活不能自理，可能导致无法承受高额护理费用而使健康状况恶化的风险　　二、健康保险的特点　　（一）疾病是由被保险人自身内在的原因引起的　　（二）疾病由偶然的原因引起的　　（三）疾病是由于非先天性原因引起的　　三、健康保险的特征　　（一）保自己　　（二）保现在　　（三）保身体　　（四）一般不指定受益人　　四、健康保险经营的特点　　（一）承保风险较为特殊：主要是疾病　　（二）保险期限一般为一年　　（三）精算要求较为特殊：以保险金额损失率为保费计算基础　　（四）承保保准十分严格　　为防范道德风险采取的措施：　　1.规定观察期　　2.提供次标准体保单　　3.设计特殊疾病保单　　（五）采取多种方式进行成本分摊：免赔额，给付比例，给付限额　　（六）兼具给付性和补偿性特征　　（七）给付时经常参照既往理赔经验　　五、商业健康保险与社会医疗保险的比较　　（一）社会医疗保险是强制的或不可选择的，而商业健康保险是完全自愿的和可选择的　　（二）社会医疗保险的公平性表现为社会财富的二次分配，而商业健康保险的公平性表现为权利和义务的对等　　（三）社会医疗保险是非盈利性的，而商业健康保险是盈利性的　　（四）社会医疗保险是由国家财政兜底，而商业健康保险必须自负盈亏　　（五）社会医疗保险和商业健康保险在保费计算和产品形态上，均存在一定的差异　　习题　　1、健康保险的基本特征包括（??? ）。　　A.保家庭、保现在、保身体　　B.保自己、保将来、保身体　　C.保家庭、保将来、保身体　　D.保自己、保现在、保身体　　答案：D；　　解析：本题考查健康保险的基本特征：保自己、保现在、保身体、一般不指定受益人。　　2、判断一个保险产品是不是健康保险，主要是看（??? ）。　　A.保险产品的保险形态　　B.保险产品的精算方法　　C.保险责任是不是保障被保险人的健康　　D.设计者的目的是不是保障被保险人的健康　　E.投保人购买的目的是不是保障被保险人的健康　　答案：CDE；　　解析：判断一个保险产品是不是健康保险主要是看它的保险责任，看设计者的目的，看投保人购买的目的是不是为了保障被保险人的健康，见P201。　　3、健康保险承保的疾病风险具有的特点包括（??? ）。　　A.疾病是由被保险人自身内在的原因引起的　　B.疾病不是由长期存在的原因引起的　　C.疾病是由非先天的原因引起的　　D.疾病不是由偶然的原因引起的　　E.疾病不是由于明显的外来因素引起的　　答案：ABCE；　　解析：健康保险所承保的风险具有三个特点：疾病是由被保险人自身内在的原因引起的，而非由于明显的外来因素引起；疾病是由偶然的原因引起的，不是由长期存在的原因引起的；疾病是由非先天的原因引起的。见P201。　　4.健康保险特别是医疗保险一般通过（??? ）进行成本分摊。　　A.规定免赔额　　B.实行共同保险　　C.规定给付比例　　D.规定给付限额　　E.比例再保险　　答案：ACD；　　5.下列说法正确的是（?? ）。　　A.社会医疗保险中保险人没有选择投保人和被保险人的权利，但投保人可以选择保险人　　B.社会医疗保险的公平性表现为社会财富的二次分配，而商业健康保险的公平性表现为权利和义务的对等　　C.社会医疗保险的保费由当地的医疗消费水平和经济承受能力决定，商业健康保险的保费由被保险人的风险大小和投保人所选择的保障程度决定　　D.社会医疗保险一般是费用补偿型，商业健康保险一般是定额给付型　　E.社会医疗保险由国家财政兜底，商业健康保险一般是企业自负盈亏　　答案：BCE. 第二节一.1.既存状况条款：在保单生效的约定期间内，保险人对被保险人的既往症不负给付保险金的责任。 2.免赔额条款 3.比例给付条款 4.给付限额条款 5.体检条款 6.转换条款：团体险转个人险 7.协调给付条款：优先给付计划和第二给付计划 8.职业变更条款 9.保证续保条款 二.（一）1.外部资料 2.内部资料 （二）1.平衡原理：整个保险期限内，投保人为风险水平不同的被保险人缴纳的保险费，应当与用于该类保险人的保险金给付和各项管理费用支出的价值相等，即期望的收支平衡。 2.共济原理：直接估计出总的保险金额