2012年科技型中小企业创新基金初步调查表1.docVIP

科技型中小企业技术创新基金项目摸底调查表 企业名称（盖章）： 企业负责人（签名）： 填报人： 联系电话： 职工人数 大专以上学历科技人员数 从事研究开发科技人员数 企业总资产 销售额 （2011年） 高新技术产品研发经费（2011年） 项目名称 项目所处阶段 1、研发阶段 2、中试阶段 3、批量（规模生产） 项目完成投资额 计划新增投资额 计划新增投资来源 1、企业自筹 2、银行贷款 3、财政拨款 项目已有基础（已具备的请在框内划“√”） 1、企业法人营业执照 12、检测报告 2、企业财务报表及报表附注 13、查新报告 3、审计报告示 14、用户报告 4、验资证明 15、项目列入国家计划文件（合同等） 5、银行贷款合同、借款凭证、贷款付息单等 16、“863”专家组推荐意见 6、高新技术企业证书 17、“攻关”合同 7、企业章程 18、中俄合作专项资金申请表 8、科技成果（新产品）鉴定证书 19、特殊产品生产许可证 9、专利证书 20、通讯、电力入网证 10、获奖证书 21、临床批文 11、技术合同（转让合同、合作合同等） 22、环保证明 23、软作著作权登记证书 项目简介（请从知识产权、项目基础、技术创新、国内外发展现状、产品用途等方面简略描述项目内容） 第一部分 项目基本信息 申报项目基本内容项目名称申报基金类型申请创新项目申请创业项目申请技术转移类项目（联合申报）申请基金路线 先申请地方创新基金，然后申请国家创新基金直接申请国家创新基金(地方匹配)创新基金支持方式贷款贴息无偿资助是否留学人员创办企业否是是否软件类项目否是是否高技术服务业否是 是否开行贷款贴息否是 起始时间计划完成时间所属领域 (方向)： 项目概述 第二部分 企业概况企业名称成立时间注册资本法定代表人企业负责人联系人姓名最高学历专业身份证号码职称办公电话移动电话E-mail 股东构成股东名称 (或姓名)投资者经济形态法人代码或身份证号是否上市 公司境外公司或外籍所占 股份投资方式 开户银行信用等级帐号 上年研究开发经费入 上年度营业收入 上年度缴税总额 上年度创汇 员工总数 企业类型 已有成果数 已转让成果数 企业登记类型 企业性质 企业特性 企业现有能力  包括企业的研发队伍研发工作资金投入以及近年来取得的研究开发成果。 企业现有生产设施设备条件 包括企业已具备的生产条件 企业营销能力 包括企业经营模式和市场策划能力、销售渠道等 资金管理能力 包括企业财务主管、会计的专业背景、专业证书获得情况（附复印件），企业财务管理状况及采取的相应措施；应收账款、应付账款的管理策略和回收及支付能力；是否得到过银行贷款并能够按期偿还，是否有银行颁发的资信等级证书。 其它特殊能力 包括已获得的质量认证、高新技术企业认证以及其他特殊资格或证明等。 企业发展 曾经获得（或申请过）创新基金支持情况 重大项目开发与主要产品上市 重大融资事件 公司人员总数变化情况、总资产、净资产、主营业务收入、利润水平的重大变化情况 公司人员 总资产 净资产 主营业务收入 利润 2009 2010 2011 其它重大事件 management of production and operation, assets liabilities, repayment abilities and sources of repayment; (D) according t