保险代理机构高级管理人员任职资格申请表.docVIP

表4：保险专业代理机构董事长（执行董事）、高级管理人员任职资格申请表姓名 ： 曹红群 拟 任 职 务 ：机 构 名 称（印章）： 申 请 日 期：中国保险监督管理委员会 姓 名 曹红群 性 别 女 民族 汉 照片 出生年月 1967年11月 政 治 面 貌 党员 国籍 中国 身 份 证 件 名 称 身份证 身份证件号码 00 护照号码 是否有国外居留权 无 学 历 本科 学 位 技术职称 助理经济师 授予部门 中国人民保险公司如皋支公司 持有保险代理从业人员资格证书编号 0289 办公电话 移动电话 传 真 E-MAIL caohq67@163.com 通讯地址 江苏省如皋市如城东皋新村201幢301室 邮 编 226500 现工作单位 华康保险代理有限公司长沙电话销售中心 现任职务 总经理助理 拟任职单位 拟任职务 学习经历 起止年月 毕业学校 专 业 脱产/在职 96．3-99．6 江苏省委党校 经济管理 在职 2002.3-2005.6 江苏省委党校 经济管理 在职培训经历 起止年月 培训内容 培训单位 培训证书 1985．2-1985．4（45天） 新人岗前培训 中国人民保险公司如皋支公司 结业 1998.10(7天) 个人营销管理 中国人寿如皋支公司 结业 1999.9(21天) 个人营销管理 中国人寿如皋支公司 结业 工作经历 起止年月 工作单位、部门 职 务 证明人及联系方式 1985.12-1996.1 中国人民保险公司如皋支公司营业部 内勤 徐刚、 1996.2-1996.10 中国人寿保险公司如皋支公司营业部 内勤 佘爱琴、 1996.10-2001.1 中国人寿保险公司如皋支公司个人部(营销部) 部门经理 佘爱琴、 2001.2-2003.12 中国人寿保险公司如皋支公司客服部 部门经理 佘爱琴、 2004.7-2005.5 民生人寿南通中心支公司客服部 部门经理 李军 2005.5-2006.5 民生人寿南通中心支公司客服部、办公室 部门经理 李军 2006.5-2007.7 民生人寿南通中心支公司运营室(含客服部、续期部、办公室) 室主任 李军 2007.11-2009.8 江苏华康保险代理有限公司 财产险部经理 徐立 2009.8-2011.5 华康江苏保险代理有限公司 运营部付经理负责续期工作 徐立 2011.5-2012.3 华康江苏保险代理有限公司 运营部经理 徐立 2012.4至今 华康保险代理有限公司长沙电话销售中心 总经理助理 李洁工作业绩及奖惩情况 申报事项 保险代理机构拟任高级管理人员应对照如下事项如实申报，在“是”或“否”后填“√”。如有必要，可另附书面材料对有关事项作出说明。 （一）无民事行为能力或限制民事行为能力人 是（ ） 否（ √ ） 不得担任保险代理机构董事长︵执行董事︶高级管理人员的各种情形 （二）因犯有贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或破坏社会经济秩序，被判处刑罚，执行期满未逾5年，或因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾5年 是（ ） 否（√ ） （三）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的法定代表人或担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，并对被吊销营业执照、关闭或破产负有个人责任或直接领导责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾3年 是（ ） 否（ √ ） （四）担任因违法被吊销许可证的保险公司或保险中介机构的董事、监事、高级管理人员，并对被吊销许可证负有个人责任或直接领导责任的，自许可证被吊销之日起未逾3年 是（ ） 否（ √ ） （五）因违法行为或者违纪行为被金融监管机构取消任职资格的金融机构的董事、监事、高级管理人员，自被取消任职资格之日起未逾5年 是（ ） 否（√ ） （六）被金融监管机构决定在一定期限内不得进入金融行业的，期限未满 是（ ） 否（√ ） （七）受金融监管机构警告或者罚款未逾2年 是（ ） 否（ √ ） （八）个人所负数额较大的债务到期未清偿 是（ ） 否（ √ ） （九）正在接受司法机关、纪检监察部门或金融监管机构的调查 是（ ） 否（√ ） （十）中国保监会规定不适合担任高级管理人员的其他情形 是（ ） 否（ √ ） （一）曾受过其他刑事处罚 是（ ） 否（ √ ） 其他应向保险监管机构进行申报的各种情形 （二）曾接受过司法机关、纪检或监察部门的审查 是（ ） 否（ √ ） （三）曾受过