医疗器械经营许可证起照范本.docVIP

受理编号：范本医疗器械经营企业许可证 申　请　表拟办企业名称：申　请　人：填报日期：以受理单日期为准受理日期：受理部门：天津市食品药品监督管理局制 填　报　说　明 内容填写应真实、准确、完整、不得涂改。 申报材料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册，每个单一材料应加盖企业公章或法定代表人（负责人）签字。 申办材料按企业经营方式（批发、零售）报市或区县食品药品监督管理部门受理。企　业　基　本　情　况（范表） 企业名称 按工商局“企业名称核准单“或企业执照名称填写 注册地址 要求与经营地统一 邮政编码 经　营　范　围 要求填报具体经营产品的名称（不够可另附A4纸） 仓库地址 外设仓库的地址应与产权证明地址一致 法定代表人 职务 联系电话 企业负责人 职务 联系电话 质量管理人 指具体管理人 职务 学历、技术职称 质量管理机构负责人 指质检部的负责人 学历、技术职称 职工总数 质量管理人数 技术人员数 经营场所条件 指经营场所面积、办公设备、设施是否符合二、三类申办要求。 存储条件 指仓库场地面积、设施、设备及五防设施是否与二、三类申报要求及规模相适应。 设　施　设　备　名　单 1，经营场所：具体办公设施、设备清单 2，存储场所：具体仓储设施、设备清单 自 我 保 证 声 明： 根据中华人民共和国国务院令第27