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黑龙江省生产一般劳动防护用品安全许可证审批表 企业名称 法人代表 负 责 人 联系电话 通讯地址 邮政编码 联 系 人 填表日期　　年　　月　　日 黑龙江省安全生产监督管理局制 填　表　说　明 填写要实事求是，不得弄虚作假； 申请书一律用钢笔填写，字迹清楚工整，不得涂改； 单位名称要与工商行政管理部门核发的企业法人营业执照名称一致； 所附资料： ⑴企业法人营业执照（复印件）； ⑵所经营的特种劳动防护用品生产许可证（复印件）； ⑶有关质量管理和技术管理方面的制度目录； ⑷护品经营单位基本情况表（见表1）； ⑸上年度经营护品情况统计表（见表2）； ⑹护品仓库储存情况统计表（见表3）； ⑺工作人员情况表（见表4）； ⑻按《劳动防护用品经营资格认证考核评分表》要求认真填写自评分（见附录）。 填写附表时如纸张不够，可自行附页； 该表一式四份（单位公章复印无效）。 企业名称 企 业 的经济性质 主管机关名称 何时何部门发给的营业执照 营业执照编　　号 产品名称 注册商标 型号规格 执行标准编　　号 图纸来源 主持产品鉴定的单位和时间 附件：1、企业营业执照（复制件） 2、产品鉴定书（复制件）及产品标准文件、技术文件 3、企业有关质量管理和技术管理方面的制度目录 4、企业基本情况表（表1） 5、产品近三年生产销售情况表（表2） 6、主要生产设备表（表3） 7、主要工艺装备表（表4） 8、主要检测设备。仪器及器具表（表5） 9、产品例行试验和交收试验批次合格率汇总表（表6） 10、产品使用说明书（包括产品维护内容）、出厂合格证 11、产品商标注册证（复制件，若无注册商标，此项可缺） 企业直接主管机关意见 （印）　 年　　月　　日　 表1 企　业　基　本　状　况　表 企业名称 主管部门 企业开工年份 企业各种工作人员统计数（人） 职工总数 管　理人　员 技　术人　员 其中： 质量检验人员 其中： 高　级工程师 工程师 助　理工程师 技术员 技师 六级工以上 五级工 四级工 三级工以下 面　积　数　（平方米） 设　备　数　（台） 企业占地面积 建筑面积 其中：生产面积 生产设备总台数 设备完好率（％） 其中： 通用设备台数 专用设备参数 年份　 项目 年　　 年　　 年　　 总产值（万元） 表2 产品近三年生产、销售情况表 年　份 型　号 规　格 内销数量（件） 出口数量（件） 出　厂　价 备　注 国内销价（人民币：元） 国外销价（美元） 表3 主　要　生　产　设　备　表 序　号 设 备 名 称 型号规格 数量（台） 生产厂 进厂日期 完好状况 备　注 表4 主　要　工　艺　装　备　表 序　号 工艺装备名称 数量（件、套） 用　　途 完成日期 技术状况 备　注 表5 主 要 检 测 设 备 、仪 器 及 器 具 表 序　号 名　　称 型号规格 数量（台、套） 生 产 厂 精度等级 完好状况 备　注 表6 产品例行试验和交收试验批次合格率汇总表 产品名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　型号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　标准代号： 例