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政府购买社会组织公益服务项目 申报书 申报单位 _________________________________________ 项目名称 _________________________________________ 项目类别 _________________________________________ 开展方式 _________________________________________ 填表日期 _________________________________________ 北京市民政局 填 表 说 明 一、本表根据《政府购买社会组织公益服务项目管理办法（试行）》制订。 二、申报单位是指申报项目的各类社会组织，包括社会团体、民办非企业单位、基金会。 三、项目类别包括服务民生类、公益服务组团类、专业服务类、培育发展类、参与社会管理类五大方面。 四、开展方式为独立开展或组团开展。 五、申报单位需加盖单位公章。 六、此表申报的电子版和纸质版报北京市民政局。 七、填表过程中的相关问题可咨询北京市社会团体管理办公室。 一、基本情况 项 目 名 称 项目申报单位 通讯地址 邮政编码 电子信箱 传真电话 法定代表人 法人代码 姓名 职务 办公电话 手机 负责人 联系人 通讯地址 邮政编码 电子信箱 传真电话 姓名 职务 办公电话 手机 负责人 联系人 申请经费（单位：万元） 计划完成时间 年 月 日 二、单位简介 三、项目简介 项目概述（500字以内，简要描述本项目针对的主要民生问题、服务对象，以及项目活动与成效） 项 目 目 标 （300字以内，项目期望达到的目标） 项目计划（1000字以内，项目为实现目标而实施的主要活动） 项目成效（300字以内，项目预期产生的、可衡量的服务成效，包括社会影响） 项目创新性（300字以内，项目服务方式区别于其他方式的创新特点） 项目推广性（300字以内，本项目的手法、模式可复制推广的地区、领域） 项 目 管 理（500字以内，本项目需要投入的主要技术、人力、资金，以及来源渠道，管理办法） 四、项目预算 项目总预算： 万元 项目总支出： 万元 项目经费来源 项目经费支出 科目 金额 科目 金额 1.自有资金 1.劳务费 2.社会捐赠 2.管理费用 3.政府购买 3.筹资费用 4. 4.活动费 5. 5.专家咨询费 6. 6.差旅费 7. 7.资料费 8. 8.活动必需器材、设备费 9. 9. 10. 10. 合计 万元 合计 万元 五、申报单位承诺 我单位具有法人资格，拥有独立银行账户并可以开具正式服务性发票，我们确认项目申报内容的真实性，并保证项目实施完成。愿意承担相应的责任。 负责人签字： 申报单位公章 年 月 日 六、初审意见 申报单位承接能力 □评估3A以上 □独立账户 □能开发票 申报单位项目管理 □计划性强 □专业管理团队 □志愿支撑团队 项目效果及影响力 □受益人群广泛 □社会影响力强 □可复制 项目预算 □有自筹资金 □有社会捐赠 □符合政府购买规定 初审意见： 建议购买 / □不建议购买 （初审部门盖章） 年 月 日 —14—