病历n审查.docVIP

医疗诉讼中的病历缺陷情形 医疗诉讼中常的病历缺陷情形 ? ?(病历存在缺陷的医疗损害责任纠纷诉讼判决研究之二) ? “缺陷”一词，商务印书馆第5版的《现代汉语词典》解释是：缺失、欠缺或不够完备的地方。这里“缺陷”更多的是一种客观状态的表述，如果加上对“缺失”、“欠缺”的主观动机的追究，“缺失”可以就是隐匿、销毁、拒不提供等故意行为或者重大过失行为导致的的结果。就病历而言，如果是复印、封存不当，可使病历真实性被质疑，甚至被否定，结果状态就是病历真实性的“欠缺”；如果病历是伪造、篡改的，肯定可以说“欠缺”真实性。《侵权责任法》第58条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。所以用“缺陷病历”的提法可以涵盖侵权责任法第58条第二、三项对病历不法情形的表述，也可以概括违反病历管理与书写规范的情形。这样对“缺陷病历”病历的定义可以这样下：就是违反病历书写规范的病历、违反病历管理规定的病历，极端的情形就是伪造的病历或者病历完全遗失。 医疗纠纷主要是民事纠纷，海淀法院民一庭医疗纠纷诉讼专门调研分析，认为诉讼中的病历错误主要有以下七种类型：1、医疗行为记录的各种错误。如对一个医疗行为用多个名称记录、对个别医疗行为未予记录、病历记录与实际医疗行为情况不符、病历中有相互矛盾的内容、检查结果没有相应的报告单、化验单对应等。这些问题有的可能仅仅是笔误，有的则确实会对鉴定和确认案件事实产生实质影响，而不管属于那种情况，都会或多或少使患者和家属对医护行为产生质疑和不信任。2、病例保管和整理的错误。比如在病历中夹杂其他患者的病历、病历内容缺少《病历书写基本规范（试行）》所确定的项目等。虽然医疗机构一般解释为病历在装订过程中存在遗漏，而患方则认为医疗机构在故意隐藏有问题的病历。3、诊断结果错误。医疗机构对病情的判断出现错误是病历错误中的实质性问题。4、病历涂改错误。《病历书写基本规范（试行）》对病例的涂改做了细致的规定，“书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”。但在审判实践中不符合规范要求的情况仍比较常见。5、病历制作人员的资质问题。《病历书写基本规范（试行）》规定，实习医务人员、适用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医护人员审阅、修改并签名。而在实践中确能见到上述两类人员所书写的病历，未经审阅变直接成为病历的情况。由于这种做法有悖于《中华人民共和国执业医师法》第十四条的规定，往往成为患者最重要的质疑对象。6、病历上的签名问题。包括患方的签名和医护人员的签名两类异议。关于医护人员的签名，有的患者提出签名非其本人所签，有的则对机打签名提出异议。?7、医嘱问题。《病历书写基本规范（试行）》对病例中医嘱的书写做了严格规定，包括书写人、分项原则、时间标注方法等多项内容。这也是审判实践中患方针对病历提出异议的重点部分。【2008年11月日4日《中国法院网》《医疗纠纷中病历错误类型和病历审查三原则》作者温勇、沈丹丹】? 也有法官对诉讼中病历问题总结如下：1、病历书写不完整，检验材料不齐全。2、病历材料人为涂改问题突出。3、病历记载明显错误，如患者姓名、检查治疗或出入院时间书写错误。4、病历没有按要求由专人书写或签字，如整个护理记录为同一人笔迹。5、应该封存的器材没有封存。6、该留存在病历中的仪器及器材的标识，如起搏器等，没有及时留存。7、输血单及相关手续不全。【2007年6月26日《健康报》《正确认识病历在诉讼中的作用》作者白松】 笔者对医疗诉讼中病历缺陷情形总结如下: 一、书写规范上的缺陷 《病历书写规范》对书写病历的形式规范上有严格的要求，比如字迹是否清晰、书写错误如何修改、签名应该如何进行均有规范性要求。书写病历形式规范上缺陷，有些很明显的，肉眼即可确定，有些不明显的，需要通过鉴定确定，比如文字上的添加或者补充。书写病历的形式规范常见的缺陷有：涂改、添加或者补写、代签名等。 （一）、涂改 《医疗事故处理条例》第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。涂改病历是在原有真实存在的病历上进行涂抹或删增的行为，即涂改是以原文资料存在为前提，通过涂抹已经形成的文字图片，使之不能与原文上下连贯、无法辨认的情况，包括涂抹和改动，涂抹即涂抹已经形成的文字图片，使其表达的意思不再显示；改动是以另外的文字、线条、图画来替代原已形成的资料，使得原文意思发生变动。 《病历书写规范》规定，病历可以修改，但对修改有明确的要求：1、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。（第7条 ）；2、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；（第7条 ）医嘱不得涂改。需要取