病历书写基本规范件及管理制度.docVIP

病历书写基本规范及管理制度 一、病历记录应该用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪切、不得刮擦涂改，医师应签全名。 二、病历一律用中文书写，无正式译文的病名以及药名等可以例外，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 三、门诊病历的书写要求： 1、接诊医师应写明就诊时间（具体到分钟）、病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。病历内容，包括主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或初步诊断和治疗、处理意见等均需记载并签字。 2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应同初诊病员一样的格式书写。 3、请求他科会诊，应将本科初步诊治意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。 5、被邀请的会诊医师应在病历上认真记录检查所见、诊断和处理意见并签字。 6、门诊病员需要住院诊治时，由医师填写住院证，并在病历上写明初步诊断。 7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 四、住院病历的书写要求： 1、对新入院病员接诊医师应严格按照《病历书写规范》要求认真书写入院记录及首次病程记录，入院记录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、女病人月经婚育史、男病人婚姻史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断等。首次病程记录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、病史检查、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。主管医师或值班医师等签字。 2、住院病历书写力求内容真实、准确、详尽，要求入院后24小时内完成，急危病人要求立刻完成。 3、病历可由具有执业医师资格的主管医师或值班医师负责书写并签字。未取得执业医师资格的医师可在执业医师指导下完成病历书写，由执业医师审查修改并签字。 4、再次入院者应写再次入院记录。 5、病程记录包括：病情变化分析、检查所见及提示的意义、诊断与鉴别诊断、诊疗措施及处理后病情的变化。凡施行特殊处理时要认真记录施行方法和时间，处理当时及处理后病人的一般情况。病程记录重危病员和骤然恶化病员应随时记录。Ⅰ级护理的患者应每天记录一次，Ⅱ级护理的患者每周记录两次，Ⅲ级护理的患者每周记录一次。病程记录由经治医师负责记载。上级医师有审查修改下级医师病历记录内容、确保记录质量的责任义务，审查修改后签字。 6、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应由主管医师做详细记录，科间会诊由被邀医师书写会诊记录并签字。 7、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地记入病程记录或另附手术记录。 8、凡移交病员均需由交班医师做出交班小结填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。 10、凡决定转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转科或转院记录，上级医师审查签字，转院记录最后由科主任审查签字。 11、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍和诊断证明书亦应附于病历上。 12、出院小结和死亡记录应在当日完成。出院小结的内容包括病历摘要、各项检查要点，住院期间的治疗过程及病情转变、效果及出院时情况、出院后注意事项和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，上级医师审查签字。凡做病理解剖的死亡病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论也应做详细记录。 13、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。 下面是“十个小故事大道理”不需要的朋友可以下载后编辑删除！！！谢谢！！！ 小故事1、《扁鹊的医术》 　　魏文王问名医扁鹊说：“你们家兄弟三人，都精于医术，到底哪一位最好呢? 　　扁鹊答：“长兄最好，中兄次之，我最差。 　　文王再问：“那么为什么你最出名呢? 　　扁鹊答：“长兄治病，是治病于病情发作之前。由于一般人不知道他事先能铲除病因，所以他的名气无法传出去;中兄治病，是治病于病情初起时。一般人以为他只 能治轻微的小病，所以他的名气只及本乡里。而我是治病于病情严重之时。一般人都看到我在经脉上穿针管放血、在皮肤上敷药等大手术，所以以为我的医术高明， 名气因此响遍全国。 　　大道理：事后控制不如事中控制，事中控制不如事前控制。 　　小故事2、危险的森林里 　　一个人在森林中漫游时，突然遇见了一只饥饿的老虎，老虎大吼一声就扑了上来。他立刻用最快的速度逃开，但是老虎紧追不舍，他一直跑一直跑，最后被老虎逼到了断崖边。 　　站在悬崖边上，他想：“与其被老虎捉到，活活被咬死，还不如跳入悬崖，说不定还有一线生机。” 　　他纵身跳入悬崖，非常幸运地卡在一棵树上。那是长在断崖边的梅树，树上结满了梅子。 　　正在庆幸之时，他听到断崖深处传来巨大的吼声，往崖底望去，原来有一只凶猛的狮子正抬头