2013食品流通许可证延续申请书.docVIP

NO： 食品流通许可延续申请书 名 称： 许可证编号： 申请日期： 敬 告 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 提交的申请材料、证件应当使用A4纸。 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。如有疑问，请登录 网站，查询相关内容。 填报说明 食品经营者申请延续食品流通许可有效期以及已取得食品流通许可证的经 营者名称发生变更的适用此申请表。 申请延续食品流通许可有效期：在食品流通许可证换发申请表名称栏目 中填写申请食品流通许可证延续企业（个体个体工商户）的名称，在换发原因 栏目中选择有效期延续，并在相应的□中打勾。其他信息栏按原食品流通许可 证中所许可对应项目规范填写。 已取得食品流通许可证的经营者名称发生变更：在食品流通许可换发申 请表名称栏中填写申请名称变化食品流通许可企业（个体工商户）的原许可名 称，在换发原因栏中选择名称变更，并在相应的□中打勾。其它信息栏按原食 品流通许可证中所许可对应项目规范填写。 食品流通许可延续申请表 许可证编号： 名 称 延续原因 延 续 申请名称 其他信息 经营场所 负责人 联 系 电 话 固定： 移动： 主体类型 许可证编号 许可范围 许可方式 1、批发 □ 2、零售 □ 3、批发兼零售 □ 许可项目 1、预包装食品 □ 乳制品 □ 2、散装食品 □ 3、预包装兼散装 □ 乳制品 □ 本单位（本人）承诺，申请换发许可所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 负责人情况登记表 姓 名 性 别 民 族 户籍登记 地址 身份证件名称及号码 职 务 任免单位 联系电话 固定： 移动： （身份证件复印件粘贴处） 负责人签字： 年 月 日 备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 负责人承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 食品安全管理人员、食品安全专业技术人员、从业人员情况登记表 人员分类 姓 名 性别 民族 户籍登记住址 身份证件名称及号码 职 务 电 话 食品安全管理人员 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 食品安全专业技术人员 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 从 业 人 员 姓 名 性别 民族 户籍登记住址 身份证件名称及号码 职 务 是否有健康证明