第二章病史采集.ppt

病史采集答题技巧 一、现病史 其主要内容按照时间的顺位大致如下： 1、 根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病原因及诱因：从两方面入手：一是精神、心理；二是环境、躯体。 （2）主要症状：占有主导地位的症状。 （3）次要症状：次要的，具有辅助功能的症状。 （4）伴随症状：伴随主、次症状而出现的症状。 （5）一般情况：二便、睡眠、饮食等变化。 病史采集答题技巧 2、 诊疗经过 （1）是否到医院就诊？作过哪些检查？ （2）治疗用药情况。 [提示] 1 .上述的现病史询问内容是重要的基本框架，也是近几年来病史采集的主要采分点。 2 .我们要深入分析上述现病史的询问内容，即可明显的看出，关键是（2）、（3）两部分内容，其余部分的内容简单，格式相对固定。 病史采集答题技巧 二、相关病史 1、有无食物、药物过敏史。 2、写出家族史，相关病史，个人史，生活史等。 病史采集答题技巧 三、问诊要点： 尽量调理有序，分条整理书写，忌长篇无序，主次不分。 病史采集主要症状 发热 疼痛（胸、头、腹痛） 咳嗽与咳痰 咯血 呼吸困难 心悸 水肿 恶心欲呕吐 呕血与黑便 腹泻 黄疸 消瘦 无尿、少尿与多尿 血尿 惊厥 意识障碍 一、发热问诊要点 1、询问发热时间、季节。发热缓急、病程、程度、频度（间歇或持续）、诱因等。 2、询问有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。 3、询问相关系统症状：是否伴有咳嗽、咳痰、咳血、胸痛；腹痛、呕吐、黄疸；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉痛，关节痛；昏迷等。 4、询问精神状态、食欲、体重、睡眠及大小便情况 二、疼痛的问诊要点----胸痛 1、询问年龄，发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。 2、询问部位、疼痛的性质、程度、持续时间及其有无放射痛。 3、询问伴随症状，伴有咳嗽、咳痰、发热（气管、支气管和肺部疾病）；伴呼吸困难（大叶性肺炎、自发性气胸、肺栓塞等）；伴咳血（肺栓塞、支气管肺癌）；伴面色苍白、冷汗、血压下降或休克（心梗、夹层动脉瘤等）；伴吞咽困难（食管疾病、反流性食管炎等）。 二、疼痛的问诊要点----腹痛 1、询问腹痛年龄，性别、职业的关系。 2、询问腹痛起病急、缓和诱发因素。起病前有无饮食不节、外科手术；加重和缓解的因素；进食油腻事物史、暴饮暴食史。 3、询问腹痛的部位，腹痛的部位常代表疾病部位，对于腹部牵涉痛的准确判断更有助于了解疾病的部位和性质。 二、疼痛的问诊要点----腹痛 4、询问腹痛的性质 5、询问腹痛的时间，与进食、活动、体位的密切关系 6、询问腹痛的伴随症状，伴有发热、寒战（多为感染性炎症）、黄疸、休克、呕吐及反酸、腹泻（食管，胃肠病变），伴血尿（尿路结石）。 二、疼痛的问诊要点----头痛 1、询问起病时间，是急是缓；头痛部位与范围、性质、频度、诱发因素和缓解因素。 2、询问头痛时有无失眠、焦虑、；是否伴有剧烈呕吐（是否为喷射状）、头晕、眩晕、抽搐；有无视力障碍，感觉异常，精神异常，嗜睡及意识障碍。 3、询问既往和近期有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、脑膜炎、癫痫病等；还应询问有无眼、耳、鼻 、齿等部位疾病史。 4、询问病人的职业特点，有无毒物接触史。 5、患病后诊治经过及对药物的治疗反应。 二、疼痛的问诊要点----关节痛 1、询问起病急、缓，加重和缓解的因素。 2、询问关节疼痛的部位、程度，有无规律性，是持续性疼还是间断性疼，还是游走性疼。 3、询问关节疼痛累及的数量，是单关节、少关节，还是对称性多关节。 4、询问病变关节是否伴有红、肿、热，有无“晨僵”和关节变形，活动时其内有无声响。 5、询问关节痛是否伴有发热、乏力、消瘦、皮疹等全身症状。 6、询问关节痛有无家族史，与职业、居住环境是否有关。 7、询问关节痛的同时，是否患有其他重症疾病。 三、咳嗽、咳痰问诊要点 1、询问疾病的发生时间、年龄、性别。 2、询问咳嗽的程度与音色 3、询问咳痰的性质与痰液的量 4、询问伴随症状：是否伴有发热、胸痛、呼吸困难、大量脓臭痰、咳血及进行性体重下降等。 四、咯血问诊要点 1、询问病因及前驱症状，出血的颜色及量、血中有无混合物以区分是咳血还是呕血。 2、询问发病年龄及咳血性状，以分析咳血的病因。 3、询问伴随症状，伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰考虑肺炎、肺结核、肺脓肿等；伴有刺激性干咳、杵状 指考虑支气管肺癌。 4、询问结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史（肺寄生虫病）及月经史（子宫内膜异位症所致的咳血）等。 五、呼吸困难问诊要点 1、询问诱因，引起呼吸困难的基础病因和直接诱因，如心、肺疾病、肾病、代谢性疾病；有无药物、毒物摄入史及头痛意识障碍、颅脑外伤史。 2、询问发生的快与慢，突然或缓慢发生，渐进发生还是有明显的时间