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###市医患纠纷人民调解委员会调 解 卷 宗 卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立 卷 人:立卷时间：保管期限：备注：卷 内 目 录 序号 文书名称 页号 备注 1 医患纠纷人民调解申请书 或医患纠纷人民调解受理登记表 2 医患纠纷人民调解调查记录 3 医患纠纷人民调解证据材料 4 医患纠纷人民调解记录 5 医患纠纷人民调解协议书或医患 纠纷人民调解口头协议登记表 6 医患纠纷人民调解回访记录 7 司法确认有关材料 8 卷宗情况说明 9 封底医患纠纷人民调解申请书 申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址医患纠纷简要情况当事人申请事项1、2、3、医患纠纷人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请医患纠纷人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印）年月日医患纠纷人民调解受理登记表年 月 日，医患纠纷人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解、之间的医患纠纷。案件来源：①当事人申请②医患纠纷人民调解委员会主动调解 医患纠纷简要情况：当事人（签名）：登记人（签名）：医患纠纷人民调解委员会年 月 日 医患纠纷人民调解调查记录 时 间地 点参加人被调查人记 录调 查 人（