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浅谈医保信息化管理的关键因素 【依据】? 医疗保障制度是社会保障制度的重要组成部分，我国自20世纪90年代开始，一直致力于医疗保险制度改革，医疗保险制度发展的方向基本遵循了“低水平，广覆盖，统账结合”。 由于城镇人口包括：城镇职工、城镇自由工作者、城镇居民、农民工、建国前老工人、离休人员、伤残军人等多类群体，每类群体的支付能力、就医特点、管理方式等各方面都存在差异，要求医疗保险制度因不同人群而异，从而既实现全民保障综合效应最佳，又最大程度切合每一类群体的医疗保障需求。 而信息技术就成为医疗保险制度得以贯彻实施所不可或缺的必要手段。 基本医疗保险在我院从启动实施到平稳运行2年有余，总体来说效果是好的。从长天系统到地纬系统中间经历了十多次的程序优化升级、医院转型社区、优抚政策实施、城镇居民参保，即方便了广大参保人又盘活了社区医院。 从医保信息化管理方面探讨济南市医保经办机构、定点医疗机构、参保人三者间的关系，更有利于做好医保的管理工作，确保参保人在医保定点医院安全、准确、快速的就医结算。但就结算系统而言，无论是长天的还是地纬的在运行过程中都出现过一些问题，针对我院的具体情况来阐述比较切合实际。 【医保信息系统管理存在的问题】 1、医保网络建设投入甚少 ⑴、 工厂计算机中心对医院医保所需的计算机设备、网络铺设预算不准确。医院内二十余台的联网机器、医院外各保健站点，应该使用光缆连接，但是与网通连接使用的是电话线，致使医院以外的站点无法上网，而且医保结算速度减慢。⑵、医院HIS的程序已经运行一年有余，仍不完善。门诊、门规的费用分不开、住院的报账不准确、许多查询功能没有、保存经常失败。如果没有软件开发者继续维护，HIS不能正常运行。⑶ 医保网络的软、硬件及数据的管理需要每天维护，不然会造成系统运行速度减慢、数据丢失等问题，甚至产生更为严重的后果（如08.8.10出现的服务器震裂卡损坏）。 2、对医保相关知识了解不够 一些医务人员和大部分参保人对医保政策虽然非常关心，但了解不多，理解不到位；有些定岗医师对三大目录不熟悉，对电子结算的概念比较模糊；缺乏组织的统一学习和指导。 3、业务培训太少 医院管理层对网络维护人员及操作人员培训工作不够重视。所有医保相关人员没有经过系统培训，收费人员的配备大部分是由挂号员转微机操作员，基础差、底子薄，直接上岗工作，可想而知业务水平的整体提升非常困难，业务培训工作有待开展。 4、三大目录维护的困难 药品、一次性材料的维护经常出现由于市物价部门与市医保经办机构协调不及时，改动频繁。例如药品调整比例没有提示，造成医院端数据的准确性会有偏差，出现的结算异常和失败，不能立刻解决，致使参保人等待时间延长，同样影响医保结算工作的进程。 5、相关人员责权不明 医保各执行科室与医院医保办交流甚少，不规范操作、不合理用药、甚至违规屡禁不止，直接表现就是对医院责任不加重视，出现问题就会产生推、脱等现象，有些直接影响到医保病人的利益，举报、投诉日渐增多。 【医保信息系统管理维护建议】 1、充分利用医保网的宣传作用 通过医保网开设专栏，如医保定点医疗机构名录、政策法规、服务指南、导医台、信息搜索引擎、网上办事等，普及、培训、解答医保知识，方便医保病人就医。在门诊大厅通过导医图或文字说明、组织观看视频录像等方式向医保病人传递相关信息，减轻医务人员的工作量，使他们更好地完成自己的本职工作。 ?2、做好基本医疗保险信息系统的培训工作 市医保办应该定期组织各定点医疗机构系统管理员和操作人员的培训，保证他们熟悉医保政策、医保流程以及注意事项，交流工作经验，遇到问题便可节约处理时间。 3、维护好药品、一次性材料和诊疗项目数据库管理系统 ⑴、医保经办机构与物价局建立统一的药品目录，包括通用名、商品名、医保明细编码、医院明细编码、规格、剂型、药品计量单位、生产厂商、最高零售价格、上传时间、自付比例、限制用药适应证等；一次性材料和诊疗项目，包括名称、医保明细编码、医院明细编码、计量单位、生产厂商、最高零售价格、上传时间、自付比例等，自付比例由系统自动生成。⑵、医院保证三大目录数据上传、接收、对应正确。目录上传系统是将使用的全部药品、一次性材料和诊疗项目上传到物价局数据库系统，通过医保经办机构相关处室工作人员审核后接收，审核通过的项目医院可以使用。所以，做好三大目录及时、全面的维护工作是做好医保的基础，是重中之重，医保经办机构和医院需要配备有高度责任心和较强专业水平的工作人员担当。 4、医保各环节设专人负责 医保涉及面比较广，包括政策法规、财务报表、药品、一次性材料和诊疗项目，需要掌握医学、药剂学、财务和物价相关知识，要合理分配人员，互相协作才能做好医疗保险的维护工作。如：医保经办机构和医院