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长沙县新型农村合作医疗定点医疗机构
即
付
即
补
申
请
表
申请单位： （公章）
法人代表： （签章）
联 系 人： 联系电话：
申请日期： 年 月 日 一、基本情况：
1.1 组织机构代码：
1.2 单位所在地乡镇：
1.3 联系方式
1.3.1 通讯地址：
1.3.2 电子邮箱地址：
1.3.3 办公电话：
1.3.4 邮政编码：
1.3.5 网站地址：
1.4 单位开业/成立时间： 年
1.5 注册资金(万元)：
1.6 医院等级：
级 (1一级 2二级 3三级 9 未评)
等 (1特等 2甲等 3乙等 4丙等 9 未评)
1.7 专科特长： ____ ____ _ ____ _ ____
1.8 网络建设环境
1.8.1 现有服务器数量： 台；工作站： 台
1.8.2 互联网接入方式：
（1 专线 2 宽带 3 拨号 4 其他 5 未接入）
1.8.3 综合布线情况（1 有 2 无）：
1.9 医院信息系统（HIS）： （1 有 2 无）
1.9.1 HIS名称：
1.9.2 开发商名称：
1.9.2 投入使用年月： 年 月
1.9.3 功能模块列表：
1.9.4 使用科室分布：
二、人员情况：
2.1 编制人数： （人）
2.2 职工总数： （人）
2.2.1 卫生技术人员： （人）
（按执业资格分类）
执业医师： （人）
其中：中医类别： （人）
执业助理医师： （人）
其中：中医类别： （人）
注册护士： （人）
其中：助产士： （人）
药师(士) ： （人）
其中：西药师(士) ： （人）
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