原创力文档- 22
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- 2016-12-11 发布于湖北
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处方签
B超检查单：
粪便检查单：
检验单：
尿液检验单：
心电图申请单：
血液检验单：
影像学申请单：
诊断书：
门诊登记本：
门诊病历：
封面
第二页：
就诊时间： 年 月 日 时 分 科别：
姓名： 性别： 年龄： 家庭住址： 联系电话：
就诊次数：初诊□ 复诊：□1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □8 □9 □10
主诉：
现病史：
1.发病日期： 年 月 日 时 2.寒热： 3.出汗：
4.头晕/头痛： 5.眼部： 6.鼻：
7.咽喉： 8.耳： 9.口唇：
10.纳： 11.饮： 12.呕吐： 13.呃逆：
14.咳/喘: 15.痰： 16.胸胁：
17.心跳：
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