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类风湿关节炎RA是一常见的以关节组织的慢性炎症性病变为主要表现的全身性自身免疫性疾病。中医学属“痹病”范畴。 关节表现 关节外表现发 病 机 制中医病因病机 病机小结RA的关节受累特点 1、小关节近端指间关节、掌指关节、腕关节 2、对称性早期可为单侧受累 3、持续性≥6周，因病程而异 4、晨僵1小时 原因： 1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨性强直 2、关节周围的肌腱和韧带损伤 3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛 RA的关节外表现 1、全身表现发热、乏力、体重下降 2、皮下结节 3、血管炎皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等 4、脏器受累心脏、脾、肺、神经系统 类风湿血管炎 典型的病理改变为坏死性血管炎 部位：皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等侵犯肺部—胸膜炎、肺间质性病变心脏受累－心包炎，冠状动脉炎神经系统－脊髓受压、周围神经炎 其他 干燥综合症：30％～40％病人出现 贫血：小细胞低色素性原因：疾病本身非甾体抗炎药引起的胃肠道出血弗尔他（Felty）综合征：RA伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。 肾脏损害 实验室及其他检查 血常规 血沉(ESR) C反应蛋白(CRP) 关节滑液 类风湿因子(RF) 抗角蛋白抗体谱 影像学检查 抗角蛋白抗体谱 抗核周因子（APF） 抗角蛋白抗体（AKA） 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA） 抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）对早期诊断RA有重要意义 影像学检查 X线：不适合早期诊断，晚期可作为金标准 CT：对骨皮质的完整性关节间隙比X线更理想 高分辨CT ：提高CT空间分辨率，有助于显示病变细微结构 MRI：对滑膜炎诊断有帮助 中医治疗 辨证论治 行痹 治法：祛风通络，散寒除湿 方药：防风汤加减 痛痹 着痹 风湿热痹 痰瘀痹阻 久痹正虚 NSAIDs用药原则 小剂量止痛退热、大剂量抗炎 不并用≥2种抗炎药 2-4周无效换另类药品 活动性溃疡禁用 心血管肝肾病慎用 个体化原则 类风湿因子(rheumatoid factor) 在常规临床工作中测得的为IgM 提示本病的严重性和活动性 也可出现在SLE,pSS,SSc,亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等疾病 5％的正常人也可以出现低滴度的类风湿因子 RA诊断标准 ﹡总得分6分以上可诊断RA 1、基本原则： 祛邪活络，缓急止痛 2、治疗方法： 发作期：祛邪为主（祛风、散寒、除湿、清热） 缓解期：调营卫，养气血，补肝肾 治疗原则 1、初痹散风为先，久痹扶正祛邪 2、散风佐以养血；散寒佐以助阳； 渗湿佐以健脾益气；清热佐以活血通络 3、久痹顽痹搜风通络，重视乌头、虫类药的应用 临证治疗要点 风寒湿痹 寒胜 湿胜 －－着痹 风湿热痹 尫痹 辨邪气的偏盛： 风胜 — 疼痛游走不定； — 痛有定处，冷痛剧烈； — 肌肤不仁，肢体关节疼痛、重着； — 风湿热邪偏盛 — 关节红肿灼热疼痛； — 痰瘀互结 — 关节肿大，僵硬变形。 －－行痹 －－痛痹 防风麻黄桂枝杏仁秦艽葛根 当归茯苓生姜大枣甘草黄芩 治法：温经散寒，祛风除湿 方药：乌头汤加减乌头麻黄芍药甘草黄芪 治法：除湿通络，祛风散寒 方药：薏苡仁汤加减薏苡仁苍术麻黄桂枝乌头羌活独活防风当归川芎生姜甘草 治法：清热通络，祛风除湿 方药：白虎加桂枝汤加减石膏知母粳米甘草桂枝 治法：化痰祛瘀，搜风通络 方药：双合汤加减当归川芎芍药生地桃仁红花 茯苓半夏陈皮白芥子竹沥姜汁 治法：培补肝肾，通络止痛 方药：独活寄生汤加减 独活桑寄生牛膝杜仲熟地当归芍药川芎党参茯苓甘草细辛肉桂秦艽防风 西医治疗 非甾体抗炎药 （NSAIDs） 改善病情抗风湿药（DMARDs） 糖皮质激素 植物药 NSAIDs化学分类 酸性 —— 羧酸 —— 水杨酸 (阿司匹林)丙酸(酮洛芬、布洛芬)乙酸(双氯芬酸)吡喃羧酸(依托度酸)邻氨基苯甲酸(依托芬那酯)烯醇酸 — 美洛昔康磺酰苯胺—尼美舒利 非酸性 — 萘基烷酮 —萘丁美酮 昔布类 — 塞来昔布 罗非昔布 * * 类风湿关节炎中西医诊疗Rheumatoid arthritis,RA流行病学 类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族 在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.3-1.5%,我国的发病率为0.32-0.36% RA可以发生在任何年龄，但发病高峰在40-60岁 女性与男性患本病的比例为2-3:1 类风湿关节炎病因由抗原主导, 多因素参与的自身免疫病 感染 免疫 内分泌 环境 遗传 RA Ag 巨噬细胞 Th细胞活化 T细胞 B细胞 细胞因子：IL-1、 IL-6、TNF 继续分泌：IL-2、 IL-3、 IL