感染性全身炎性反应综合征方案.pptVIP

?表1拮抗内毒素制剂 抗体复合物O多糖侧链特异性抗体人多克隆内毒素核心部位抗体J5免疫血浆或抗血清静脉用免疫球蛋白 内毒素脂质部位抗体E5（鼠免疫球蛋白衍化复合物HA－1A （人免疫球蛋白衍化复合物） 非抗体复合物脂多糖结合分子重组杀菌/通透性增加蛋白多粘菌素B衍化物 内毒素脂质A部分衍化物脂质X脂质ⅣA单磷酸化脂质A 表1所示者，至今仍在实验研究阶段，多是动物实验有效，临床应用无肯定的疗效。其中之一，多粘菌素B很有临床实用前景。多粘菌素B是一种多肽类抗生素，由于它的肾毒性和神经毒性过强已被临床弃用但它的衍化物9肽多粘菌素B ( Nonapeptide Polymyxin B ) 毒性低拮抗内毒素作用较强，国外已用它固定在中空纤维的表面，制作血液透析用的血滤器(Centocor-Corp, Malvern,PA ),初步试用，有清除内毒素的作用，国外即将批准用于临床。 表2拮抗炎性介质的制剂 炎性介质拮抗制剂 肿瘤坏死因子单克隆抗肿瘤坏死因子a抗体可溶性抗肿瘤坏死因子a受体反义链低聚核苷酸双重环氧化酶/5－脂氧化酶抑制剂 白介素－1白介素－1受体拮抗剂单克隆抗白介素－1抗体可溶性白介素－抗体反义链低聚 白介素－8单克隆抗白介素－8抗体环氧化酶抑制剂双重环氧化酶/5－脂氧化酶抑制剂 这些拮抗炎性介质制剂，实验研究，每种都是非常有效，但临床应用未见疗效。可能的原因是：巨噬细胞被激活后，各种炎性介质并非同时出现，而是有先有后，并且半衰期均很短暂，仅数分钟或十多分钟。此外有些炎性介质释放后，被阻断的时间不同，对机体的益或害也不相同，肿瘤时因不了解某种因子释放的时间，难于命中靶因子，故此，临床应用，尚未证实它的疗效。 过去本文著者研制的《神农33号》针剂，因是医院制剂，不能在国内推广使用；此外，过去因不了解炎性介质释放的问题，《神农33号》的治疗范围已不全面。近年国内已研制成功中药复方静脉用针剂《血必净》，它不仅有强效广谱拮抗内毒素的作用也有强效拮抗TNFa释放的作用。 实验研究证明：《血必净》注射液，体外法12.5mg/0.1ml即可拮抗1EU的内毒素；内毒素攻击动物(10mg/kg)后，激发TNFa释放，于60－90分钟达高峰，《血必净》25mg/0.2ml即可抑制TNFα释放高峰接近正常对照水平。《血必净》已被国家药品监督管理局批准，已经完成Ⅱ期临床疗效观察。抗生素与血必净并用治疗细菌感染性疾病，可以起到细菌/内毒素/炎性递质并治的作用。预计不久的将来，将为提高感染性MODS患者的存活率，带来新的希望。 临床患者发生肠道内细菌移位的报告很少，腹部创伤后肠梗阻患者，剖腹探查曾发现肠系膜淋巴结有细菌移位但很少见有细菌移位至循环血中。目前尚不能完全证实肠道内细菌移位与MODS发生的关系，但肠道内内毒素移位可以诱发MODS的论点，已被广泛的接受。 许多肠道损伤的动物模型尤其是肠系膜上动脉结扎SMAO模型清楚的显示，孤立的肠道缺血可使宿主发生严重的病理生理学反应，如休克、远隔脏器（肺，肝）损害甚至死亡。82年我们的实验结果曾阐明，SMAO动物模型肺损害（广泛的肺间质出血肉相连及水肿）的发病机理，它是肠源性内毒素血症引发的结果。 近年国外分子生物学的研究突飞猛进，认为它的发病机理不仅与内毒素血症有关，还与巨噬细胞激活后释放的炎性介质（如TNF 、IL－1等）及白细胞的活化有关。 实验研究发现，肠缺血引发的肠道屏障破坏，可使肠道发生局部炎性反应，刺激肠管相关淋巴组织(Gut-Associated Lymphatic Tissue 简称GALT) 释放炎性介质如TNF、IL-1等并引发白细胞和血管内皮细胞活化等系列连锁反应导致SIRS/MODS。肠道内GALT占全身淋巴组织总量的2/3-1/2,肠道是全身最大的淋巴组织器官。 此外，肠道的免疫系统也可遭受刺激被激活。失血性休克导致肠道低血灌流状态，引发肠道屏障功能破坏及肠道炎症，常态下粪便含有内毒素1mg/克粪便，回肠及结肠内含有108G－及G＋需氧菌及1010厌氧菌/克肠道炎症使GALT暴露在内毒素和细菌的环境之中，在这种情况下，GALT被激活释放细胞因子及其他免疫调节因子。 此外的实验证明，失血性休克使肠道缺血30－90分钟，门脉血内TNF、IL-1水平明显高于体循环，体循环内TNF、IL-1水平高峰出现的时间晚于门脉血30分钟。总之，肠道低血流灌注状态，可以引发肠道屏障功能破坏及GALT被激活，此后引发系列连锁反应导致SIRS/MODS的发生。示意如下图。 肠道低血流灌注状态肠道屏障破坏肠道炎症肠道相关淋巴组织激活细菌移位内毒素移位白细胞活化炎性介质释放(TNF, IL-1等) SIRS ?白细胞与内皮细胞粘附反应 ?SIRS/MODS 关于MODS的发病机理除上