规医疗文书的书写质量与管理防医疗纠纷.pptVIP

规范医疗文书书写质 量与管理防范医疗纠纷医疗文书——是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、 图表、影像、切 片等资料的总和。 医疗文书的重要性： 1、是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断,治疗护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录。 2、是反映了病人发病、 病情演变、转归和诊疗情况的全过程,是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。 3、是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。 4、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。 5、是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。 6、是解决医疗纠纷、进行医疗事故技术鉴定、判断医务人员的医疗行为与患者损害后果之间因果关系的重要法律依据，是具有法律效力的医疗文件。 近几年来，我国卫生部已对病历书写作出严格规范与要求，各省都有统一的标准要求，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。 根据《侵权责任法》患者也有权复印或复制:门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、 检验报告、 医学影像资料 特殊检查同意书、 手术同意书、 手术及麻醉记录单、 病理资料、 护理记录等。 因此，临床医师从实习开始，直至行医的全过程，包括各级各类执业医师都必须以极端负责的精神和事实求是的态度，严格按照规定认真地书写病历。一 、当前病案书写中存在的主要