麻醉科质取量管理1.docVIP

麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分 标准 得分一、 质 量 管 理 20 分 4 1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进 ①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 ②缺科室质量管理小组及制度 ③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 ④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 11 1 1 3 2 1 .每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 ①未按规定召开科室质量与安全工作会议 ②缺改进工作措施及督办记录 ③未体现全面、全过程质量管理 1 1 1 5 3 3..建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价。落实“住院医师规范化培训方案”，有记录。医院每半年进行抽查考核1次 ①缺麻醉医师资质管理评价制度 ②未建立麻醉医师资质管理评价组织织 ③缺麻醉医师资质管理评价记录 ④缺住院医规范化培训记录 ⑤抽查不合格，每人次扣0.5分 1 1 1 1 1 1 8 4.制定全员培训计划和员工的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室技术水平和能力的项目。有临床工作统计资料。全员参与质量管理与持续改进的全过程 ①缺全员培训计划、员工的培训规划或无知识更新内容 ②员工对质量管理要求不熟悉 ③未开展新技术新业务工作培训 ④无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程 ⑤缺乏代表科室技术水平和能力的项项目 ⑥无科室工作统计资料 2 1 1 2 1 1 二、 医 疗 规 范 25 分 7 1.有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作 ①缺诊疗常规和操作规范 ②未落实诊疗常规和操作规范 ③缺诊疗常规和操作规范培训情况记录 3 3 1 3 2.有合理使用麻醉药品的规范，有督查记录及处理措施 ①缺合理使用麻醉药品的规范 ②无合理使用麻醉药品的督查记录及处理措施 1 2 7 3.有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录。麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备 ①缺麻醉设备操作规程 ②员工不能熟练操作麻醉设备，抽考每人次不合格扣1分 ③缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养记录 ④手术药品器材储备不足 1 2 2 2 8 4.制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位。对员工进行医院感染控制教育，有记录 ①缺医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案 ②缺针对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序 ③每项制度落实不到位扣1分 ④未对员工进行医院感染控制教育或缺相关记录 2 2 3 1 三、 医 疗 安 全 40 分 10 1.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记，讨论 ①员工对《条例》内容不了解 ②缺科室组织学习《条例》计划及记录 ③医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程序 ④未制定“医疗差错及事故报告处理制度“ ⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序 ⑥未建立医疗差错及事故登记本 ⑦医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分 ⑧未登记、讨论发生的差错事故 1 1 1 2 1 1 2 1 8 2.有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师权限。患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成 ①缺麻醉方案确定过程或实施流程 ②缺麻醉医师分级管理制度 ③未落实麻醉方案确定过程或实施流程 ④未落实麻醉医师分级管理制度 ⑤改变麻醉方案未按规定进行 3 2 1 1 1 4 3.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性 ①员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解 ②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分 2 2 4 4.建立“危重患者管理制度”对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科 ①缺“危重患者管理制度” ②科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报1次扣0.5分 2