2015年食源性疾病监测填写表格1-1~表1-3.docVIP

附表1-1 食源性疾病信息表 一、基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：二、（在相应症状或体征的“□”中打√，） 消化系统 呼吸系统 心脑血管系统 □发热℃ □面色潮红 □面色苍白 □发绀 □脱水 □口渴 □浮肿 □体重下降 □寒战 □乏力 □贫血 □肿胀 □失眠 □畏光 □口有糊味 □金属味 □肥皂/咸味 □ □足/腕下垂 □色素沉着 □脱皮 □指甲出现白带 □其他： □恶心 □呕吐：次/ □腹痛 □腹泻次/天 性状□ □米泔样便 □粘液便 □脓血便 □洗肉样变 □鲜血样便 □黑便 □其他 □便秘 □里急后重 □ □呼吸短促 □咯血 □呼吸困难 □其他： □胸闷 □胸痛 □心悸 □气短 □其他：泌尿系统 神经系统 皮肤和皮下组织 □尿量减少 □背部/肾区疼痛 □肾结石 □尿中带血 □其他： □头痛 □昏迷 □惊厥 □谵妄 □ □言语困难 □吞咽困难 □感觉异常 □精神失常 □复视 □视力模糊 □眩晕 □眼睑下垂 □肢体麻木 □末梢感觉障碍 □瞳孔异常： □扩大 □固定 □收缩 □针刺感 □抽搐 □其他： □瘙痒 □烧灼感 □皮疹 □出血点 □黄疸 □其他： 就诊前是否使用抗生素：是否 三、： 四、既往病史： 五、暴露信息 怀疑进食了某些食品后出现以上症状是 否请于表格中填写 序号 食品名称 食品品牌 生产厂家 购买地点* 进