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医师变更执业注册申请审核表 (区内变更范本)姓名: 王XX 医 师 资 格 级 别: 执业医师 类 别: 临床医学 医师资格证书编码: XXXXXXXXXXXXXXXX 原医师执业证书编码: 2456 新医师执业证书编码:填表时间: 200X 年 XX 月 XX 日中华人民共和国卫生部监制 填 表 说 明 l、本表供变更医师执业注册事项使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。 5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。 11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。 12、如填写内容较多，可另加附页。姓 名 王X 性 别 男 贴照片 出生年月 19XX年X月 民 族 汉 学 历 大学本科 所学系、 专