员工职业健康检查表.docVIP

中国石油天然气股份有限公司 职业健康检查表基层单位盖章：中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制 姓 名 工作单位 单位电话 工 号 体检编号 身份证号 填表日期类 别：上岗前体检 （ ）在岗期间体检（ √ ）离岗时体检 （ ）急性危害体检（ ）中国石油天然气股份有限公司 职业健康检查表中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部制 单位：车间：工种：体检时间：年 月 日 姓名：性别： 出生日期：年 月 日婚姻状况：已婚 未婚参加工作年月： 年 月；总工龄：年 现岗位工龄： 年；体检日期：配偶姓名：工作单位：工种：接触危害因素：烟酒史：①不吸烟、②偶吸烟、③经常吸烟，支/天，共年，已戒年 ①不饮酒、②偶饮酒、③经常饮酒，两/天，共年，已戒年 联系电话：上次体检时间；年 月；所在车间受检人签名：年 月 日一、职业史： 开始日期 终止日期 工作单位 车间 工种 （岗位） 接触职业危害名称 时间分级 （h/d） 现场危害浓度或强度注：接触危害因素栏内填写硫化氢、甲醇、二氧化硫、噪音，化验室可根据实际接触危害填写。 防护措施：二、家族病史：（注明与本人关系）三、既往病史： 疾病名称 诊断日期 治疗效果（治愈、好转、未愈、无效）四、急慢性职业病史 急慢性