2014年旬阳县乡镇卫生院病历质量评审总结.docVIP

2014年旬阳县乡镇卫生院病历质量评审总结 翟治双 病案首页填写错误或漏项 出院记录填写不全： 入院时情况未填写入院时查体情况； 住院后检查未记录； 出院时情况无查体情况、出院医嘱过于简单，未告知出院后服药、复查及注意四项等。 入院记录： 眉栏或填写错误：如：出生年月与年龄、身份证不符；婚姻状况与病案首页、出院记录及婚姻史记录不符；部分联系人与患者关系书写错误；无入院具体时间、无病历书写具体时间或病历书写时间书写错误等。 部分患者有症状而以疾病名称为主诉，部分主诉过于冗长。 现病史：1）现病史与主诉时间不一致；2）现病史对主要症状描述简单，不能反映主要疾病的发病规律、发展过程；3）主要疾病诊断依据不足；如：慢性支气管炎；4）主要鉴别诊断的阴性症状及体征描述不到位；5）曾有的疾病名称及治疗用药未用“…”表示；6）疾病发展过程中一般情况描述与现病史中一般情况描述不一致；如：饮食、尿量等；7）疾病发展过程中发生特殊情况无具体数据表示；如：血压升高、尿量减少、呕吐、呕血、咯血等。 既往史：1）既往史与现病史混写；2）既往史中有既往疾病而无诊疗过程及目前情况；3）有手术、外伤史而无具体描述记录；部分医院描写错误；如无外伤有手术及输血史（实际为无）。 个人史：1）某些疾病（如高血压分组）未描写个人生活习惯；2）婚姻纪录与眉栏不符；3）月经史描写不规范或未描写；部分缺生育史；4）家族史：无直系亲属健康状况，或有异常倾向的疾病直系亲属死亡的原因描述。 体格检查：1）生命体征描写错误：如BP…/…mmH、P…次等；2）部分查体有重复；3）查体描写次序有误；如：腮腺写入颈部；4）心脏查体多数书写不正确：如：心尖搏动位于左侧第5肋间内…cm、心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内…cm，表格制定错误等；某些医院所有病历心尖搏动均位于第5肋间左锁骨中线外2.0cm或均位于剑突下。 入院诊断书写不规范：如高血压病II级（极高危组）、高血压病、合并症诊断写在主要疾病之前等。 补充诊断或修正诊断无时间。 病程记录： 首次病程记录：1）首次病程记录无具体书写时间或书写时间错误；2）模板格式错误；3）整片黏贴一字不差；4）诊断依据缺重要确诊病史或重要检查；5）无鉴别诊断或鉴别诊断无实质内容；6）诊疗计划中部分存在错误等。 上级医师查房：未在48小时内完成；普遍存在使用套话。 日常病程记录：1）未按时限书写；2）对住院后检查结果未记录及分析及处理意见；3）住院过程中疾病发展变化或出现新情况为分析；4）重要的治疗变化无分析记录；5）对补充诊断或修正诊断病程中无分析记录意见。 知情告知： 无入院知情告知书； 住院过程中外出检查无风险告知书； 手术无患者或家属签署手术知情同意书。 医嘱： 医嘱下达不到位；如高血压病未监测血压；肾功能不全未记出入量等； 部分药物用法不正确或溶媒选择不当；如左氧氟沙星、头孢抗生素、呋塞米等； 多种同类药物联合使用； 某些疾病治疗不规范：如慢性胃炎、高血压病等。 病历书写的基本原则： 主管医师未签名； 病历中有涂改等。 下面是“十个小故事大道理”不需要的朋友可以下载后编辑删除！！！谢谢！！！ 小故事1、《扁鹊的医术》 　　魏文王问名医扁鹊说：“你们家兄弟三人，都精于医术，到底哪一位最好呢? 　　扁鹊答：“长兄最好，中兄次之，我最差。 　　文王再问：“那么为什么你最出名呢? 　　扁鹊答：“长兄治病，是治病于病情发作之前。由于一般人不知道他事先能铲除病因，所以他的名气无法传出去;中兄治病，是治病于病情初起时。一般人以为他只 能治轻微的小病，所以他的名气只及本乡里。而我是治病于病情严重之时。一般人都看到我在经脉上穿针管放血、在皮肤上敷药等大手术，所以以为我的医术高明， 名气因此响遍全国。 　　大道理：事后控制不如事中控制，事中控制不如事前控制。 　　小故事2、危险的森林里 　　一个人在森林中漫游时，突然遇见了一只饥饿的老虎，老虎大吼一声就扑了上来。他立刻用最快的速度逃开，但是老虎紧追不舍，他一直跑一直跑，最后被老虎逼到了断崖边。 　　站在悬崖边上，他想：“与其被老虎捉到，活活被咬死，还不如跳入悬崖，说不定还有一线生机。” 　　他纵身跳入悬崖，非常幸运地卡在一棵树上。那是长在断崖边的梅树，树上结满了梅子。 　　正在庆幸之时，他听到断崖深处传来巨大的吼声，往崖底望去，原来有一只凶猛的狮子正抬头看着他，狮子的声音使他心颤，但转念一想：“狮子与老虎是相同的猛兽，被什么吃掉，都是一样的。” 　　刚一放下心，又听见了一阵声音，仔细一看，两只老鼠正用力地咬着梅树的树干。他先是一阵惊慌，立刻又放心了，他想：“被老鼠咬断树干跌死，总比被狮子咬死好。” 　　情绪平复下来后，他看到梅子长得