有毒化学进口环境管理放行通知单申请表.doc

附件三： 有毒化学品进口环境管理放行通知单申请表 本栏目由环境保护部化学品登记中心填写 受理号 接日期 审核人 补正日期 校对人 受理日期 总申请份数 总申请数量以下由 一、申请单位信息 1.声明 我声明，本单位所填写的申请表内容是完整的、真实的和正确的；保证遵守中华人民共和国环境保护法律法规、有毒化学品进出口管理规定及相关要求，接受有关部门的监督检查签名：年 月 日 2.单位名称 3.注册地址 4.进出口企业代码.海关代码 6.法定代表人姓名 7.申请登记代表姓名及职务8. 登记证信息 (1) 登记证申请单位名称(2) 登记证号 9. 联系人 (1) 姓名 (3) 电话(4) 传真 (5) 电子邮件(6) 通信地址及邮政编码 10. 申请日期 11. 备注环境保护部制二、进口信息 1.化学名称名 中文化学名 英文化学名 2.商品名称 中文商品名英文商品名 3.其他名称 中文其他名英文其他名 4.美国化学文摘社(CAS)登记号商品编码 以下信息栏中信息一致时，只需填写一页，信息项如有不同，需重新填写6-20项。 6.纯度.杂质成分 8.进口数量 10.进口用途.进口报关口岸及关区代码 12.包装方式 13.贸易方式 14.原产地国地区15.国内运输方式 16.起运国地区.合同号 18.外商名称19.收货单位 (1)单位名称 (2)组织机构代码海关代码 20.仓储设施提供单位 (1)单位名称 (2)地址 (3)无储存场所原因21.总申请进口数量 22.总申请份数 23. 预计进日期 三、本次申请进口下游信息 1.单位名称 2.类型 □使用企业□贸易经营企业 3.组织机构代码 4.注册地址 5.法定代表人姓名 6.合同号 7.联系人 8.联系人 9.联系人电话 10.联系人 11.申请单位与下游企业的关系申请单位代理进申请单位进口后分销其他数量 13. 用途 四、下游企业声明（本部分由下游企业填写） 声明 我声明，遵守中华人民共和国环境保护法律法规、有毒化学品进出口管理规定及相关要求，提交“首次有毒化学品进出口登记申请企业环境保护报告”并得到批复接受有关部门的监督检查签名：年 月 日 注：可按本页格式附页。 有毒化学品进口环境管理 放行通知单申请表填表说明 一、申请单位信息 1.声明：申请登记代表仔细阅读声明内容、用黑色或蓝色签字笔手工抄写双引号内文字：“本签署人已阅读并接受本栏‘声明’的全部内容。”并签名确认。 2.单位名称：有毒化学品境内进口单位名称，按工商部门登记或法人登记的名称填写，并加盖公章。 按企业类型勾选“使用企业”或“贸易经营企业”：使用企业需向所在地省级环境保护部门提交“首次有毒化学品进出口登记申请企业环境保护报告”或“有毒化学品进口(使用)企业年度备案表”并得到批复。贸易经营企业需填写本表的第三部分、提交加盖申请单位公章的《危险化学品经营许可证》复印件、进口货物仓储设施的相关资质证明文件及加盖申请单位公章的储存合同、与下游企业签订的买卖合同正本及下游企业的相关资料，并向登记中心提交其上年度的“有毒化学品进/出口企业销售/购买情况备案表”。 3.注册地址：填写《企业法人营业执照》中的“住所”项。 4.进出口企业代码：填写进出口资质证明文件中的进出口企业代码。进出口资质证明文件包括：（1）对外贸易经营者备案登记表；（2）中华人民共和国进出口企业资质证书；（3）中华人民共和国外商投资企业批准证书；（4）台港澳侨投资企业批准证书。 5.海关代码：填写《中华人民共和国海关进出口货物收发货人报关注册登记证书》中的“海关注册登记编码”项。 6.法定代表人姓名：填写《企业法人营业执照》中的“法定代表人姓名”项。 7.申请登记代表姓名及职务：申请单位经理级以上的正式职员，并填写其担任的职位。需提交法定代表人签字并加盖申请单位公章的授权文件（授权文件应注明有效期，有效期最长一年）。 8.登记证信息 (1)登记证申请单位名称：填写《化学品进口环境管理登记证》中的“申请单位名称”项。 (2)登记证号：填写《化学品进口环境管理登记证》中的“登记证号”项。 (3)有效期截止日期：填写《化学品进口环境管理登记证》中的“有效期”的截止日期项。 9.联系人信息 (1)姓名：本份申请的联系人姓名。若联系人不是申请登记代表，需提交申请登记代表签署的授权文件（授权文件应注明有效期）。 (2)身份证号码：填写《中华人民共和国居民身份证》中的“公民身份号码”项。 (3)电话：联系人的固定电话及(或)手机号码。固定电话填写格式为：区号-电话号码-分机号码。 (4)传真：填写格式为：区号-传真号码-分机号码 (5)电子邮件