液体管理zlm.ppt

第十一章 麻 醉 期 间 液 体 管 理 泰山医学院附属医院麻醉科 孙小珊 第一节 麻醉期间病人的体液改变与输液原则体液的总量及其分布细胞内液 （绝大部分存在于肌肉中，男性为体重(40%)的40%，女性为35%） 体液血浆（5%） （60%）功能性细胞外液细胞外液（有调节功能）（20%）组织间液（13%-14%）（15%）无功能性细胞外液（如消化液、脑脊液、关节液、胸腹水、炎症区域）（1%-2%） 体液总量和分布(成人) 体液总量和分布新生儿1岁2～10岁成人体液总量80％70％65％ 60％细胞内液35％40％40％ 40％细胞外液组织间液 40％25％20％ 15％血浆 5％5％5％5％ ECF分类 间隙概念 不同部位体液的电解质浓度(mmol/L) 围术期常用液体 晶体液：分子量＜30000道尔顿 溶质分子或离子小于1nm，或1光束通过时不产生光反射现象时，称为晶体 胶体液：分子量＞30000道尔顿 溶质分子大1nm，或1光束通过时出现光反射现象时，称为胶体 晶胶体液比较 葡萄糖在体内各间隙移动的方式 平衡盐液在体内各间隙移动的方式 常用晶体液 常用胶体液 常用晶体液 0.9%氯化钠：用于缺盐性脱水的补充。对休克、呕吐、腹泻、烧伤、等有较好效果。不足为盐水输入过多可致肺和脑水肿。氯离子浓度(154mmol/L)高于血浆(104mmol/L)，大量输注导致高氯性酸中毒（HCMA）。 复方氯化钠（林格氏液）： 1880-1883年由英国医生Sydney Ringer发明 含有K+4mmol/L、Ca2+3mmol/L高氯性酸中毒较氯化钠使用广泛 复方乳酸氯化钠液 乳酸林格氏液或平衡液，含Na+130 mmol/L，K+ 4 mmol/L，Ca2+ 3 mmol/L，Cl-109 mmol/L,乳酸根离子28 mmol/L。与细胞外液接近。乳酸钠在肝内氧化代谢后产生HCO3-，为机体补充缓冲碱。但在肝血流减少肝功能差时警惕代谢性酸中毒的发生。广泛应用于手术病人、休克伴代谢性酸中毒的病人。 Na+130 mmol/L，渗透浓度278 mmol/L，低渗，水肿 5％碳酸氢钠溶液（小苏达） 为临床首选的碱性药物。广泛应用于纠正呼吸心跳骤停、低温、体外循环、休克等原因造成的代谢性酸中毒，pH值为7.8～8.5。碳酸氢钠的补充需适量，过量会导致代谢性碱中毒，氧离曲线左移，细胞内酸中毒。会有K+转移至细胞内引起低钾血症。 葡萄糖溶液 常用的浓度有5％、10％。主要用于各种重病和衰弱患者营养支持。麻醉和手术期间，病人因紧张、恐惧、创伤、失血等而处于应激状态，胰高血糖素、皮质激素、生长激素水平增高，胰岛素抵抗，引起血糖升高。因此术中葡萄糖应限制使用。长期处于营养不良的病人、糖尿病病人、易于发生低血糖的病人、婴幼儿、长时间手术病人可根据血糖监测，考虑输注葡萄糖。 常用胶体液 理想的胶体液应具备如下特点：①溶液稳定，能长时间保存；②无致热源、无抗原和毒性物质；③能达到一定的胶体渗透压，且半衰期为几小时；④代谢、排泄完全，对机体无不良作用；⑤不引起凝血障碍、溶血、血细胞凝聚或影响血液交配实验；⑥无致突变、致癌和致畸作用；⑦不影响心、肾功能，不影响内环境；⑧生产工艺简单，价格便宜。 右旋糖酐（Dex）由葡萄糖基聚合成的多糖高分子溶液，是蔗糖经细菌发酵而产生①中分子右旋糖酐：分子量75000D，胶体渗透压高，能维持6～12小时。血小板和血管壁可能被右旋糖酐所覆盖而引起出血倾向，24小时用量不宜超过1000～1500ml。 ②低分子右旋糖酐：分子量为4万D左右，增加血容量的作用仅维持1.5小时。可通过包裹血小板和红血球，抑制血小板Ⅷ因子抗原造成血液粘滞性和血小板粘滞性降低。可改善微循环和组织灌流量。对血小板减少或有出血倾向的病人，最好避免应用。可进入肾小管细胞，由于渗透作用，促使肾小管细胞严重肿胀，以致管腔闭塞，引起急性肾功能不全。少尿病人用低分子右旋糖酐应慎重。影响血型鉴定。过敏反应。 羟乙基淀粉（HES） HES是支链淀粉经羟乙基化形成的多聚体，支链淀粉的脱水糖基被羟乙基取代。是目前临床应用最广泛的血浆代用品 。理化特性取决于分子量大小、分子取代程度（取代级）和取代方式（C2/C6）。取代级决定半衰期，Mw决定胶体活性， C2/C6比率决定了HES代谢的快慢。取代级越高、C2/C6越高，其循环半衰期越长，分子量越高则其胶体活性越高。贺斯（200/0.5/6）万汶(130/0.4/9) HES的不良反应主要是影响凝血功能，影响肾功能。过敏反应发生率在临床使用的所有胶体液中最低 血定安（Gelofusine）4%琥珀酰明胶。Na+1