漏斗胸的微创治疗_培训课件.ppt

胸膜腔入路微创手术切口? ?? ?双侧腋前线至腋中线间横行或纵向切口,长2～2.5cm。切开皮肤皮下组织，游离肌瓣至同侧凹陷边缘（预选钢板出、入点），右侧切口肋间5 mm trocar刺入胸腔，建立人工气胸（5－6mmHg），置入胸腔镜。术中使用0度或30度腔镜。一般右侧胸腔空间较大，Trcor放置于右侧；注意避免Trocar损伤膈肌和肝脏。国外有学者推荐于钢板置入点以上肋间放置Trocar。? 胸骨后建立隧道? ?? ?在胸腔镜监视下，在预选的肋间隙用Lorenz穿通器穿过胸壁，小心穿过胸骨后纵隔至对侧胸壁穿出点，达对侧切口。退出穿通器，引入粗带。注意勿损伤心包。 胸膜腔入路微创手术钢板放置? ?? ?导入钢板 ：将粗带与支撑钢板牢靠固定，牵拉粗带，在胸腔镜的监视下，支撑钢板弓形向后穿过隧道。?? ?? ?调整钢板：调整钢板使其与胸壁弧度完全一致。翻转器旋转支撑钢板180°，使其弓形向上，支撑于胸骨后，钢板一端或两端上固定器。?? ?? ?固定钢板：麻醉师协助鼓肺(PEEP4~6cmH2O)，排除胸腔气体，直视下见肺完全膨胀。Trocar戳孔予以缝闭；钢板与固定器以尼龙线或钢丝线予以捆绑固定，再以胸壁肌肉、筋膜包埋缝合固定钢板两端及固定器。为防止移位，有学者用不锈钢丝将钢板与肋骨绑定，或使用3点固定法。?关闭切口? ?? ?缝合皮下组织，皮肤行皮内缝合。 胸膜外入路微创手术 手术基本原理? ?? ?近年来有学者提出经胸膜外入路进行手术。手术的基本原理与胸膜腔入路一致。区别在于通过右侧切口经胸膜腔外导入引导器：先在直视下将引导器尖端经右侧切口肌层下隧道置于肋骨最高点肋间隙，引导器轻轻游离开肋间肌；在胸腔镜下透过半透明的胸膜可显示胸膜外引导器的尖端，于胸膜外间隙向胸骨最低点钝性分离，引导器的作用点紧贴肋骨，避免刺破胸膜，使引导器在胸膜外紧贴胸膜游离达胸骨最低点后，继续贴胸骨分离至对侧肋间穿出。其余步骤同胸膜腔入路。因此，Nuss钢板置于胸膜腔外。? 胸膜外入路微创手术的优点 ?1. 降低了心包损伤的可能性。?? ?2. 胸膜腔完整，避免了钢板对胸膜、肺的刺激，避免钢板压迫壁胸膜，减少疼痛刺激。? ?3. 维持胸膜腔的完整性，更符合生理，创伤更小，降低胸膜腔感染的机会。?? ?4. 钢板受胸膜外隧道组织的支持，不易发生移位、滑动和旋转。 漏斗胸微创手术并发症 微创手术后并发症，文献报道可高达21－67%，其中较为严重的并发症包括：心脏穿通伤，血气胸，心包积液或心包炎，感染，金属过敏，固定器及钢板移位等。不同并发症文献报告的差异较大，分别为气胸2.9%－59.6%、胸腔积液1.7%－56.7%、支撑钢板移位2.8%－29.9%。术后气胸、胸腔积液、肺不张及疼痛对预后的影响不大，仅延长住院时间。心包积液的发生与术中心包损伤有关，应高度警惕，早期诊断，激素治疗有效。 较罕见的并发症包括：心脏及肝脏损伤、支撑钢板过敏、继发性脊柱侧弯等。继发性脊柱侧弯多因术后疼痛所致。伤口感染率为1％－6.8％，病原体以金黄色葡萄球菌为主，大多数病例经引流及抗生素治疗可以控制，无须早期取出钢板。 漏斗胸微创手术后的处理 1. 疼痛的处理：术后疼痛最常见，应积极处理，否则有导致获得性脊柱侧弯的可能。常用的方法有：静脉镇痛泵、口服止痛片、止痛栓塞肛等。较多学者主张持续硬膜外麻醉镇痛；术中还可以进行肋间神经阻滞麻醉。 ?2. 加强呼吸道管理：可行雾化吸入、祛痰等治疗，鼓励患儿吹气球，防止肺炎、肺不张。? ?3. 抗感染治疗。??4. 部分病人可有腹胀、腹痛或便秘等症状，可能与钢板挤压肋间神经或使用镇痛剂有关，排除腹部外科情况后可予以对症处理。? ?5. 术后应尽量保持挺胸、双肩水平姿势，2月内不弯腰搬重物，3月内避免剧烈及对抗性运动；低龄儿应加强监护，防止意外伤害致钢板移位、断裂等。?? ?? ?6.术后2－4年取出钢板，取出之前应避免MRI检查。 结语 运用进口和国产钢板Nuss手术矫正漏斗胸的初期、中期结果，优良率达98%；对不对称型漏斗胸采取个性化钢板弯制技术进行微创手术，也能取得较好的矫形效果。在我国,漏斗胸微创手术被越来越多的家长和外科医生所接受。 漏斗胸的微创治疗 漏斗胸 漏斗胸(funnel chest)是一种先天性并常常是家族性的疾病，俗称塌胸脯，男性较女性多见(4:1)。漏斗胸的原因不明，认为与遗传有关，属伴性显性遗传；此外由于维生素D缺乏造成钙、磷等矿物质不能沉积在骨骼上的佝偻病，有的造成双腿的畸形，有的则造成小儿胸廓的畸形。漏斗胸属渐进式病变，在出生时可能就已存在，但往往在几个月甚至几年后才愈来愈明显而被家长所发现。外型特征为前胸凹陷，肩膀前伸，略带驼背及一个突出的上腹。 漏斗胸有什么