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2014年终终末病历质量检查 时间：2014.12.9--12.12 检查科室及份数：27 ∕ 270 查阅份数分类汇总图 各科所占问题份数 2014年终终末病历质量检查集中问题 一：体温单 1：无药物过敏史 2：生命体征未记录 3：体温单记录与入院评估单不符 二：跌倒坠床单 1：无护士长签字 2：出院时未做出评价 3：护士及患者家属未签字 2014年终终末病历质量检查集中问题 三：入院评估单 1：联系人电话未登记 2：评估单有涂改 3：评估单籍贯未填 四：危重记录单 1：危重患者记录停止时未做总结 2：危重单个别无护士签名 五：评估单与体温记录单记录与标注不符 护理文书书写规范—跌倒/坠床单 一、此表初始评估后，≥4分者每周至少评估1次或根据患者病情变化随时评估。 二、总分≥4分： 1、提示病人有跌倒、坠床、受伤的高度危险。 2、护士应在常规的预防措施基础上采取相应的护理措施。 3、有护士长、家属及患者的签名。 4、科室有安全提示能体现连续性管理。 5、悬挂坠跌警示牌。 6、填写防坠跌告知书。 护理文书书写规范—跌倒/坠床单 三、住院期间如发生跌倒、坠床，请填写患者跌倒不良事件报告表报护理部。 四、凡是在病人出院、转科、死亡时。有病人或家属签字的评估表，需归入病历保存。 五、勿用废纸，科室到总务科领取纸质版记录表，勿用铅笔； 六、出院时发生、未发生的评估表护士长均需审核并签字。 护理文书书写规范—跌倒/坠床单 七、转入病人需要填写《患者跌倒（坠床）危险因素评估及护理措施记录表》； 八、出院时需要进行效果评价，并由护士长签字。 九、所有住院病人均进行跌倒坠床评估单。 十、昏迷患者暂不进行疼痛评估，评估总分?4分不需要病人、家属、护士长签字。 护理文书书写规范—入院评估单 一、疼痛评估以“专业疼痛尺”为标准。 二、疼痛评估次数与体温测量次数一致。 三：疼痛评估分数为重度的患者应采用相应的止痛措施、疼痛管理的连续性要反映在相应的记录单中（如止痛措施及效果评价） 护理文书书写规范—体温单 一、体温单绘制参照规范（） 二、脉搏40、35°为疼痛绘制区间。 三、疼痛的绘制：用红圈“Ο”标示，相邻的两次间的 疼痛用红色实线相连。各线重叠时也要画连线。 护理文书书写规范—体温单 四、疼痛评估方法采用NRS数字式疼痛评定法：入院前三天若轻度疼痛（1--3分）每日测定两次；中度疼痛（4--6分）每六小时测定一次;重度疼痛（7--10分）每四小时测定一次，同时另附生命体征单，并详细记录重度疼痛的处理措施及效果。 五：呼吸曲线用蓝色实心点“●”标示。绘制方法同脉搏。 六：外出者与体温不升的描述由原来的35°改为36°区域，其他不变。 Company Logo Company Logo Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty