2016汪珊导论.pptVIP

病史汇报 53床患者张土财，男，67岁，于2016-05-20 因“摔伤致神志模糊约4.5小时”入院，患者于05-21在全麻下行双侧开颅血肿清除+右侧去骨瓣减压术。术毕保留经口气管插管入我病房监护，患者模糊，于05-22拔除气管插管后呼吸急促，痰多，血氧饱和度下降，后在急诊局麻行经皮微创气管切开术，硬膜外引流管一根接负压袋，硬膜下引流管一根接引流袋，引出血性液体。术后给予抗炎，降低颅内压，对症处理。 入院诊断： 右侧颞叶脑挫裂伤 左侧颞部急性硬膜外血肿 创伤性蛛网膜下腔出血 高血压病 护理评估 既往史：有心肌梗死病史，高血压。2016年1月因脑室出血在贵溪市中医院行脑室外引流术及分流术。 过敏史：无 家族史：无 五方面（包括饮食、休息与睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好） 因患者暂无语言能力，无法评估 六心理社会（包括精神状态、心理状态、对疾病的认识、性格及交往能力、家庭关系、经济状况） 因患者暂无语言能力，无法评估 护理查体 体格检查：T 36.50C,P 112次/分，R 120次/分，BP 170/102mmHg,发育正常。 神经系统专科检查：头颅无畸形，意识模糊， GCS评分1、9分（E4V1M5),无语言，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,光反应存在，眼球活动迟钝，双侧鼻腔通，无异常分泌物及出血。四肢无畸形，刺痛有躲避，双下肢水肿。生理反映消失，病理反射未引出。 护理诊断 护理诊断1：清理呼吸道无效 与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤 积有关 护理诊断2：潜在并发症：脑疝 护理诊断3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿系） 护理诊断4：营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢高热等有关 护理诊断5：有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长 期卧床有关 护理诊断6：自理缺陷 与意识障碍有关 护理措施 ①保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。 ②随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 ③翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。 ④吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。 痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，持续气道湿化或雾化吸入。 ⑤气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理。 ⑥给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。  护理措施 护理目标：患者未出现脑疝或出现脑疝征象时能被及时发现和处理 护理措施： 体位：抬高床头30o，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，保持头与脊柱在同一直线上； 密切观察及记录病人的意识状态、瞳孔、生命体征。若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，应警惕脑疝发生； 观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现，注意最近一次的 CT 扫描结果； 遵医嘱采用降低颅内压的方法，如脱水，过度换气，冬眠低温治疗； 避免造成颅内压骤然增高的因素：躁动，呼吸道梗阻，高热，剧烈咳嗽，便秘，血压高等。 护理措施 护理目标：患者体温高时能及时处理，使体温在正常范围 护理措施： 定时监测体温，以及时发现体温变化； 保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理； 加强导尿口护理，夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱储尿功能，注意观察尿液的颜色、性状和量； 体温居高不降时，遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药。 护理措施 ①做好病人日常生活护理，如口腔护理、擦浴等。 ②大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。 ③协助病人翻身、拍背，每2小时1次。 ④随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅 ⑤意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。 ⑥严格掌握冰袋使用指征，防止冻伤。 护理评价 1患者意识瞳孔未发生明显变化，没有出现脑疝征象 2患者体温正常，血象内毒素均正常 3患者血浆蛋白，血糖，电解质在正常范围，体重无法称重，是否有更好的方法评估营养状况？ 4患者未出现因卧床造成的皮肤压疮，肢体挛缩畸形。 伤后早期，