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抗慢性心功能不全药 Treatment of chronic or congestive heart failure 慢性心功能不全（chronic or congestive heart failure，CHF） 又称充血性心力衰竭，指有充分静脉回流的前提下，心脏排出血量绝对或相对减少，不能满足全身组织器官代谢需要得一种病理状态。A系统供血不足，V淤血。其预后较差 世界卫生组织将CHF分为四级 I级 体力活动不受限，一般活动不引起乏力、心悸、气短、心绞痛 II级 活动明显受限，一般活动可致乏力、心悸气短或心绞痛 III级 体力活动明显受限，低于一般可致上述症状 IV级 不能从事任何体力活动，休息时可有心力衰竭等症状，活动后加重 CHF的病理生理学 心肌功能、结构变化 神经内分泌变化 交感神经系统激活 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 心肌肾上腺素β受体信号转导的变化 影响心功能的因素 收缩力 心率 前负荷 后负荷 心肌耗氧量 治疗CHF药物的分类 强心苷类 地高辛等 利尿药与血管扩张药 噻嗪类、硝普钠等 血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药 卡托普利等 ?受体阻断药 卡维地洛等 其他治疗CHF药 磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂：氨力农、米力农 钙增敏剂：匹莫苯 钙通道阻滞药：氨氯地平 ?受体激动药：多巴酚丁胺 强心苷类  cardiac glycosides 强心苷 ↓  ↓Na+, K+ ATPase  ↓ Na+, K+ 交换↓  Cell内Na+短暂↑ C内Na+ 超负荷， 失K+ ↓ ↓ ↓  影响Na+ - Ca2+ 交换机制 Ca2+超负荷 异位节律点 ↓ ↓ 自律性↑  Na+ 外流↑，Ca2+内流↑ 迟后去极 Na+ 内流↓，Ca2+外流↓ ↓  C内[ Ca2+] i ↑ 心律失常 ↓  正性肌力 ② Negative chronotropic action： 特点： 只减慢CHF心脏窦性频率 机制：输出量↑--迷走N↑--心率↓ ↑心肌对迷走神经敏感性 意义：负性频率→心动周期↑→舒张期↑→心室充盈好，利于CO;心肌自身供血↑；心肌获充分休息→心功能改善。 ③ 对心肌电生理特性的影响 ↓窦房结自律性 ↓房室传导 ↓心房ERP ↑浦肯野纤维自律性，↓ERP 机制：抑制Na+-K+-ATP酶→细胞内K+↓Na+↑→最大舒张电位↓（少负）→自律性↑；除极速率↓→ERP↓（地高辛中毒时室性心动过速或室颤的机制） 2.对神经系统及神经内分泌的作用 神经系统作用 治疗量：直接/反射性抑制交感神经活性 中毒量：兴奋交感中枢、催吐化学感受区 神经内分泌作用 Digoxin 可抑制RAS；强心苷促进ANP分泌，恢复ANP受体敏 感性而对抗RAS，产生利尿作用 【临床应用】 一、治疗CHF：各型 1.伴有房颤及心室率快：疗效最好 2.继发于高血压,瓣膜病，先心：疗效良好 3.继发于甲亢，严重贫血，vitB1缺乏：疗效较差 4.继发于肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期，效差 5.伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，心包积液） 几乎无效。 【不良反应与注意事项】 胃肠道反应：注意与CHF未控制症状相区别 CNS以及视觉障碍（停药指征） 心脏反应：各种心律失常，危险！！！ 快速型心律失常：室早、二联律 (33%) 过缓性心律失常：窦性心动过缓(60bpm)、 房室传导阻滞 【中毒救治】 停药！！ ①补钾： 快速型心律失常。与强心苷竞 争Na+-K+-ATP酶，减少强心苷与酶结合； ②苯妥英钠： 强心苷引起的室性心动过速。 使与强心苷结合的Na+-K+-ATP酶解离下来，恢复 酶活性； /抑制迟后除极 ③利多卡因： 室性心动过速和室颤； ④阿托品： 缓慢型； ⑤地高辛抗体Fab片段： 极严重中毒。 利尿药(Diuretics) 　 【抗CHF机制】 扩张V→回心血量↓→心脏前负荷↓→肺楔压↓ 、左室舒张末压↓→肺淤血↓；（用于肺Ｖ压明显升高，肺淤血明显者） 扩张小A→外周阻力