2016年床执业医师《外科学》考点速记(第八章).docVIP

第八章、休克 　　㈠、基本概念 　　1、休克： 由多种病因引起的有效循环血量的锐减，导致组织血液灌注不足，所引起的以细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。 　　2、有效循环血量： 指单位时间内通过心血管进行循环的血量，不包括储存于肝、脾和淋巴血窦，或停滞于毛细血管中的血量。 　　3、休克的共同点： 两版教材不同, 5版外科学:有效循环血量的锐减。6版外科学：氧供给不足和需求增加。 　　4、休克分类： 可分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。创伤和失血引起的休克划入低血容量性休克，低血容量性休克和感染性休克是外科最常见的休克。 　　注意：从休克的定义可知，休克的共同点就是有效循环血容量的的锐减，所以,无论哪种类型的休克,休克的救治原则首先是补充血容量。这一点，在解题的过程中，经常用到。即使是感染性休克、神经性休克等抢救时仍是补充血容量，并非抗感染或镇痛 　　㈡、病理生理变化 　　1、休克时微循环的变化 　　(1)微循环收缩期： 有效循环血量减少，交感神经兴奋，释放大量儿茶酚胺，使心率加快，排出量增加，收缩外周及内脏小动脉，以保证重要器官的血供，毛细血管前括约肌收缩，微循环“只出不进”。 　　(2)微循环扩张期： 休克进一步发展，微循环因动脉-静脉短路及直接通道大量开放，微循环：“只进不出”，大量血液滞留在微循环，进人休克抑制期。 　　(3)DIC期：　休克进一步发展，微循环中的粘稠血液在酸性环境中呈高凝状态，微血栓形成、DIC，进入休克不可逆期，最终发生MODS。 　　㈢、休克的临床表现及分期 休克程度 轻度休克 中度休克 重度休克 神志 神志清楚、表情痛苦 神志尚清楚、表情淡漠 意识模糊、甚至昏迷 口渴 口渴 很口渴 非常口渴、可能无主诉 皮肤色泽 开始苍白 苍白 显著苍白、肢端青紫 皮肤温度 正常、发凉 发冷 厥冷，肢端更明显 脉搏 100次/分，尚有力 100～120次/分 速而细弱、摸不清 血压 收缩压正常或稍升高 舒张压增高，脉压 差降低 收缩压90～70mmHg脉压差降低 收缩压＜70mmHg或测不到 体表血管 正常 浅静脉塌陷 毛细血管充盈延迟 浅静脉塌陷 毛细血管充盈延迟 尿量 正常 尿少 尿少或无尿 估计失血量 20%（800ml） 20%～40%（800～1600m1） 40%（1600ml㈣、休克的监测 精神状态 反映脑组织灌注情况 皮肤温度色泽 反映体表灌注情况 血压 收缩压90mmHg、脉压20mmHg是休克 存在的表现 脉率 休克指数＝脉率／收缩压 尿量 反应肾灌注情况。休克早期尿量30ml/h. ?20ml/h提示急性肾功衰 中心静脉压CVP 代表右房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，反映全身血容量及右心功能之间的关系，变化比动脉压早。正常值0.49～0.98kPa（5～10cmH2O） 肺毛细血管楔 压PCWP 反映肺静脉、左心房、左心室的功能关系 正常值0.8～2.0kPa?(6～15mmHg)，增 高表示肺循环阻力增加 心排出量和心 脏指数 心排出量CO＝心率×每搏输出量：心脏指 数CI=心排出量÷体表面积 动脉血气分析 反映病人肺通气情况 动脉血乳酸盐测定 反映组织灌注情况，正常值11.5mmol/L。持续升高提示预后不良 DIC检测 ①血小板80?×?109/L；②纤维蛋白原1.5g/L; ③凝血酶原时间较正常延长3秒以上 ④3P试验阳性； ①?血涂片中破碎红细胞2%.②?临床5项中3项阳性者可确诊 胃肠内pH值测定 反映胃肠组织局部灌注和供氧情况，可 发现早期的隐匿性休克㈤、中心静脉压的临床意义 CVP 血压 原因 处理 ↓ ↓ 血容量严重不足 充分补液 ↓ 正常 血容量不足 适当补液 ↑ ↓ 心功能不全或血容量相对过多 强心、纠酸、扩管 ↑ 正常 容量血管过度收缩 扩管 正常 ↓ 心功能不全或血容量不足 补液试验㈥、几个常考的数据 　　人体的微循环血量占总循环量的20%。 　　休克代偿期估计失血量20%。 　　尿量30m1/h表明休克已纠正。 　　休克在血容量基本补足后，尿量20ml/h提示有急性肾功能。 　　收缩压90mmHg，脉压20mmHg是休克存在的依据 　　㈦、各型休克的治疗原则 低血容量性休克 感染性休克 损伤性休克 补充血容量 止血 补充血容量 控制感染 纠正酸碱失衡 心血管药物的应用 大剂量皮质激素的应用 补充血容量 手术疗法 纠正酸碱失衡 药物治疗 预防感染㈧、外科常见的休克：出血性休克，创伤性休克，感染性休克。 　　㈨、助记歌诀 　　休克病理分三期，心源性者最紧急。 　　患者平卧头略低，扩容吸氧是第一。 　　除聚防栓低分子，胶晶液体宜交替。 　　血管舒缩活性剂，用之得当显神奇。 　　纠酸化