2014手足口病重症或死亡病例个案调查表(空白).docVIP

附件： 手足口病重症或死亡病例个案调查表 病例分类：①重症 ②死亡 病例编号：一、一般情况 姓名性别出生日期年月日（阴历 阳历身高cm 体重kg：散居儿童幼托儿童学生其他家庭现住址市县（区）乡（镇、街办）村（） 号现住地居住时间：户口类型：常住人口；流动人口现住地类型：农村　城乡结合部 城 家庭同住人口数，其中14岁以下儿童数家长姓名联系电话：二、发病就诊情况初诊初诊医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院 ④市及以上医院 初诊是否诊断手足口病：0否 1是 3、诊断重症的日期：年 月 日 诊断重症医院名称诊断重症医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院 ④市及以上医院 4、是否去村级（个体）医疗机构就诊：0否 1是，就诊日期：年 月 日 治疗时间：天是否诊断手足口病：0否 1是 是否给药治疗：0否 1是 给药途径：①口服 ②肌注 ③静点 ④肛门给药 ⑤其它是否使用退热药物：0否 1是，使用日期：年 月 日 药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：0否 1是，使用日期：年 月 日 药物具体名称是否使用抗生素药物：0否 1是，使用日期：年 月 日 药物具体名称是否使用抗病毒药物：0否 1是，使用日期：年 月 日 药物具体名称5、是否去乡镇（社区）医疗机构就诊：0否 1是，就诊日期：年 月 日 治疗时间：天是否诊断手足口病：0否 1是是否给药治疗：0否 1是 给药途径：①口服 ②肌注 ③静点 ④肛门给药 ⑤其它是否使用退热药物：0否 1是，使用日期：年 月 日 药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：0否 1是，使用日期：年 月 日 药物具体名称是否使用抗生素药物：0否 1是，使用日期：年 月 日 药物具体名称是否使用抗病毒药物：0否 1是，使用日期：年 月 日 药物具体名称其它药物6、是否去县级医疗机构就诊：0否 1是，就诊日期：年 月 日； 治疗时间：天是否诊断手足口病：0否 1是 是否给药治疗：0否 1是 给药途径：①口服 ②肌注 ③静点 ④肛门给药 ⑤其它是否使用退热药物：0否 1是，使用日期：年 月 日 药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：0否 1是，使用日期：年 月 日 药物具体名称是否使用抗生素药物：0否 1是，使用日期：年 月 日 药物具体名称是否使用抗病毒药物：0否 1是，使用日期：年 月 日 药物具体名称其它药物7、是否去市级及以上医疗机构就诊：0否 1是，就诊日期：年 月 日； 治疗时间：天是否诊断手足口病：0否 1是 是否给药治疗：0否 1是 给药途径：①口服 ②肌注 ③静点 ④肛门给药 ⑤其它是否使用退热药物：0否 1是，使用日期：年 月 日 药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：0否 1是，使用日期：年 月 日 药物具体名称是否使用抗生素药物：0否 1是，使用日期：年 月 日 药物具体名称是否使用抗病毒药物：0否 1是，使用日期：年 月 日 药物具体名称其它药物8、最后入住院日期年 月 日 入住医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院 ④市及以上医院入院时病情： ①危重 ②重症 ③轻症入院后转重日期年 月 日 是否入ICU病房：0否 1是，入ICU日期：年 月 日 住ICU时间：天 是否气管插管（机械通气）：0否 1是，开始插管（机械通气）日期：年 月 日 插管（机械通气）时间：天 死亡日期：年 月 日 死亡诊断：主要诊断其它诊断三、既往病史及其它相关信息 1、出生时体重（g） 孕周（ 如孕周不详，则是否早产0否 1是） 胎次：第胎第产 分娩方式：①剖宫产②自然分娩 2、分娩时有无并发症：0无 1有（请注明） 3、喂养方式：①母乳 ②混合 ③奶粉 ④其它4、是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病：0否 是否 是否是 接种时间 疫苗名称 接种时间 疫苗名称 接种时间否 是否 是否 是否 是否 是④疱疹液 ⑤其它3、检测结果：①EV71阳性 ②CoxA16阳性 ③其它肠道病毒阳性4、患儿本人标本类型、采样日期及检测结果送检标本 编号 标本类型 采样日期 检测日期 检验结果病毒分离RT-PCR Realtime RT-PCR RD HEp-25、患儿同住所有家庭成员标本类型及检测结果 送检标本编号 姓名 性别 年龄 与患儿关系* 是否