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病毒性心肌炎累及传导系统致死1例报告 【关键词】病毒性心肌炎；猝死；法医病理学 【中图分类号】d919．1； r541．1 【文献标识码】b 【文章编号】1007—9297(20xx)04—0287—02 在临床上因心脏疾病致死者死因明确．死者家属 一般不要求进行尸体解剖检验．但病毒性心肌炎(viral myocarditis)累及传导系统(cardic conduction system， ccs)致死时，一般需借助病理学检验才能明确诊断。本 文现介绍一例临床拟诊为病毒性心肌炎，在持续心电 监护下死亡的案例。 案 例 某女，23岁。因“胸闷、腹胀2天”于某年l1月1o 日中午入院，诉2天前出现发热、头昏、呕吐，无腹泻。 入院查体：t 36．5oc，p 120次／分，r 22次／分，bp 120／ 64mmhg，双肺叩诊清音，未闻及干、湿性罗音及胸膜 摩擦音，心尖区无隆起，心界叩诊不大，心率120次／ 分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，第一心音低钝。 余系统亦未见阳性体征。血常规检查：wbc 7．2x109／l． n 0．81，l 0．19，rbc 4．12×1o ，hb 133 g，l，pct 100x 1o9／l；心肌酶谱：ast 15lt u／l，ldh 3821 u／l．ckmb 1131 u／l；胸透未见异常，b超：双肾、输尿管、膀胱、子 宫及其附件未见异常；心电图：双相性室性心动过速， 电轴右偏120度，st—t改变(st：1i、11、avf下降0．1 mv，i、avl上升0．2 mv，v1—5上升0．15～0．3 mv，t段继 发改变)。入院诊断：心律失常一室性心动过速．原因待 查；病毒性心肌炎?因抢救无效于当晚ll：3o死亡。公 安机关及死者家属为明确死因要求进行法医病理学尸 体解剖。解剖发现：死者发育良好，营养中等，胸部右乳 头左上方3处电除颤痕迹，左乳头下方3处电除颤痕 迹，指甲发绀。颅腔剖验：脑重1 460 g，无硬膜外出血 及蛛网膜下腔出血，未见小脑扁桃体、扣带回压迹。胸 腔剖验：胸腔未见积液，右肺重690 g，左肺重500 g，气 管及支气管见少许泡沫状液体：心包腔内有7o ml淡 黄色液体，心重280 g，心右缘下部有点状出血．三尖瓣 [作者简介] 张红霞(197 7一)，女，山东淄博人，法医学硕士，专业方向法医临床学，目前就读于四川大学华西医学中心基础医学与法医学院。 te]：+86—028e-mai]：s feng75132@si na．com · 288 · 口周径12 cm，肺动脉瓣口周径7 cm，二尖瓣171周径 10 cm，主动脉瓣口周径7 cm，左室厚1．4 cm，右室厚 o．3 cm 腹腔剖验：大网膜、阑尾、肝脏、脾脏、双肾未见 异常：胰尾部见出血点。镜检：窦房结细胞及房室结细 胞水肿变性．间质见广泛单核、淋巴细胞浸润，中央动 脉及房室结分支周围亦有上述炎细胞浸润．未见出血 及肿瘤细胞；心内外膜、心肌细胞间弥散单核、淋巴细 胞浸润，心肌细胞灶性坏死；左心室乳头肌见广泛单 核、淋巴细胞浸润；冠状动脉主干内膜轻度增厚，管腔 i度狭窄。肺泡腔充满液体．肺泡间隔充血．细小支气管 粘膜上皮杯状细胞增多，伴鳞状上皮化生，管壁充血，并 有大量单核、淋巴、细胞浸润。肝／j,,f结构正常，汇管区 单核细胞增多。脑、胰、肾、脾、胃肠间质血管充血。 讨 论 心肌炎是由病毒、细菌、真菌、原虫以及物理、化 学、放射和代谢等因素引起的心肌炎症过程．多数是由 病毒引起。病毒性心肌炎近年有增多趋势．但实验室检 查及临床学表现尚不具有特异性。心电图表现最常见 室性期前收缩，其次是房室传导阻滞，急性期有st—t 改变，x线及超声检查特异性不高，心肌酶谱中反映心 肌坏死的肌酸磷酸激酶(cpk)等升高，免疫学检查如 抗核抗体(ana)、抗心肌抗体(aha)等有阳性表现，但 这些检查仅有辅助诊断价值；临床表现差异性很大，从 无症状到发生致命性的充血性心力衰竭严重心律失常 和猝死，临床共分5种类型：(1)亚临床型心肌炎；(2) 轻症自限型心肌炎；(3)猝死型心肌炎；(4)隐匿进展型 心肌炎；(5)慢性迁延型心肌炎；(6)急性重症心肌炎。il】 · 法医学理论与实践· 法律与医学杂志20xx年第ll卷(第4期) 尸检中发现有病毒性心肌炎病理改变的远较临床上多 见，镜下：炎症可累及心脏全层，呈弥漫性或局灶性，间 质水肿并有单核或淋巴细胞浸润，心肌溶解坏死。急性 期以后死亡者有时可见心肌有瘢痕形成。重症心肌炎 累及到全心肌时也会影响到传导系统，心电图st—t改 变更加明显．易引起死亡，临床不易明确诊断，尸检中 也较少遇到．镜下表现为：除心肌炎性改变以外，窦房 结细胞及房室结细胞水肿变性、颗粒变性、脂肪变性 等