云南省医疗保险智能审核监控系统审核系统_使用手册.docVIP

云南省医疗保险智能审核监控系统用户手册 中公网医疗信息技术有限公司 1. 目的 4 2. 概述 4 2.1 反馈试用期阶段系统流程 5 2.2 扣款确认阶段系统流程 6 3. 系统安装 7 4. 功能详述 10 4.1 系统登录 10 4.2 系统管理 10 4.2.1 修改个人信息 10 4.2.2 查看系统通知及下载通知附件 11 4.3 单据审核 12 4.3.1单据初审 12 检索区说明 13 .操作区 16 .主单信息区 16 .审核结果区域 18 .就诊信息区域 18 .费用明细区 19 .查看药品说明书 21 .明细统计 23 .审核区 24 4.3.2.单据复审 26 查看医院反馈信息 26 复审完成扣款单据送终审 29 4.3.4.单据终审 29 4.3.5.公示授权 31 4.3.6.批量扣款任务计划 33 4.3.7. 单据综合查询 35 4.3.8. 审核结果汇总表 37 5. 终审统计 38 5.1. 终审结果汇总分析表 38 5.2. 月度终审汇总表 39 5.3. 终审分类汇总表 40 6、审核规则介绍 41 6.1规则分类 41 6.2规则列表及规则说明 42 7. 帮助 44 7.1.帮助 44 7.2. 关于 44 1. 目的 本用户手册的编制对象主要有医保中心负责医保报销单据审核的工作人员以及负责制定医保政策管理基金使用的医保中心领导。我们旨在通过本手册向您介绍医保审核系统软件的功能与使用，使您在阅读相应章节后能使用医保审核系统轻松完成医保审核工作。 2. 概述 随着我国经济水平的不断提高，医疗保障事业也得到了快速发展，医疗保障收益人群不断扩大。与此同时，在经济利益的驱动下，各种违法违规套取医疗保险基金的现象不断出现，严重影响了医疗保险服务和基金监管工作。此外，参保人员就医总量巨大、医疗机构分布广泛、医保结算的实时性、医保经办人员相对不足等因素也严重影响着医保管理工作。因此，采取计算机信息化管理，已成为医保基金监管必不可少的工作手段。 医疗保险智能监控审核信息系统是基于医保报销政策、快速 2.2 扣款确认阶段系统流程 对于经过反复验证审核结果正确无误、并且由医保中心和定点 医疗机构双方确认的规则，可执行批量自动扣款任务。提高系统自动化程度，减轻审核人员工作量。 目前确定的29条审核规则，全部开放给定点医疗机构，按照其结果类型分为ABC三大类： A 类为扣款规则规则，其 对于各规则具体描述及示例请查看手册的第6章“6.”。 3. 系统安装 1.打开浏览器，输入网址39/ 点击“Click now to install”按钮安装系统运行环境（如下图所示）。 注意事项：请在安装前确认需要安装的电脑，是否能访问“云南省医疗保险智能审核监控系统服务器”（IP地址：39），如不能访问请协调本地医保网络管理部门，配置对服务器IP地址的网络访问设置。 2.点击“运行” 3.点击“立即安装” 4.点击“关闭”后进入安装系统页面，如果没有自动进入安装系统 页面，请按F5刷下页面，进入安装系统页面请点击“安装”审核系统客户端。 5.点击“安装”按钮 6.安装后会在电脑桌面自动生成系统快捷图标 4. 功能详述 4.1 系统登录 审核系统客户端安装成功后，会在“开始”菜单、“桌面”上建立快捷 4.2 系统管理 4.2.1 修改个人信息 功能：修改个人信息。本系统实行实名制，用户只能修改个人密码（更改密码时要选中密码”框才能输入新密码） 4.2.2 查看系统下载通知附件：各医保中心用户可在“管理”中查看具体的通知内容及下载通知附件具体操作如所示： 4.3 单据审核 4.3.1单据初审 用户范围：初审员 功能：初审人员使用单据初审功能可以在系统检索区设定检索条件结果 该窗体主要分为7个操作区域，分别为检索区，操作区，主单信息区，审核结果区，单据就诊信息区，单据费用明细区，单据审核区，下面对各区域的功能及操作方法进行详细介绍。 检索区说明 1.参保类型：下拉列表中会显示当地的参保人待遇分类。 2.就医方式：选择特定就医方式的单据。 3.规则：审核人员可以专门针对某类问题进行筛选、查看，人工审核。 4.状态： （1）初审违规：选中此项只查看系统自动审核基础上人工初步审核后，判定为“违规的单据”。 （2）初审完成：选中此项只查看已经完成初审的单据，可以列出需要送复审的单据 5.范围： （1）违规单据：使用系统自动审核时按预先设定的审核规则类型判定，凡属于违规规则（医保政策或目录规定不能收取费用）的单据在系统中被称作违规单据。 （2）可疑单据：使用系统自动审核时按预先设定的审核规则类型判定，凡属于可疑规