《药品经营许可证》（批发）变更申请审批表.docVIP

《药品经营许可证》（批发）变更申请审批表编号： 企业名称 许可证号 主要负责人 联系电话 变更联系人 联系电话 联系地址 变更事项 原核准内容 变更后内容变更原因 设区市局 意见省局食品药品监管部门审批意见 审核意见行政服务中心主任审批意见个 人 简 历 表 申请企业：（盖章）填报日期：年 月 日 个人基本情况 姓名 性别 民族 出生日期 学历 学位 专业 职 务 专业技术职称 分管工作 身份证号码 执业资格 资格证书编号 健康状况 联系电话 是否存在《药品管理法》第76条、第83条规定的情形 专业学习及工作经历 起止年月 院校及系、专业或工作单位 毕（结、肄）业或职务备注： 本人对本表信息确认，并签名：注：申请人对所提交材料的真实性负法律责任。药品批发企业异地设置仓库设施设备情况表 填报单位：（盖章）填报日期:年 月 日 辅助办公用房 辅助用房面积 办公用房面积 备注药品储存用仓库（平方米） 仓库面积 备注 仓库总 面积 冷库 面积 阴凉库 面积 常温库 面积运输用车辆和设备运输用车辆 仓库空调配置情况 温湿度自动监测设备情况 普通运输车（辆） 冷链车（辆）1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2、表中所有