颅脑外伤护理_修改版.pptVIP

护理措施—主要并发症护理 护理措施—引流管护理 各种引流管妥善固定，防止脱出，翻身时注意引流管不要扭曲、打折。位置应低于外耳道。一般脑室内引流时，引流袋固定高度为高出脑室平面（平卧位外耳廊上缘）10~15cm，硬膜外、硬膜下、皮下引流时引流袋高度与外耳道平齐。注意观察引流液的颜色、量、液面波动情况，不可随意调整引流袋的高度。 护理措施—心理护理 关心病人，鼓励病人消除不安、焦虑、恐惧等不良心理，保持情绪稳定，安静休养。护理措施—主要并发症护理 癫痫护理： 按医嘱使用抗癫痫药物，按时服用药物，避免声、光等刺激。 保持较高的睡眠，规律作息，保持情绪稳定。 合理饮食，保持大便通畅。 癫痫发作时给予抗癫痫药物或镇静剂。 立即松解衣扣和裤带，头偏向一侧，清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，并予氧气吸入。 用纱布包裹的压舌板垫在病人上下牙齿之间，防止咬伤舌及颊部，避免舌后坠发生窒息。 注意保护患者，避免过度用力按压，以防骨折。 护理措施—主要并发症护理 应激性溃疡护理： 观察呕吐物及大便的量色及性状，必要时留取做隐血试验，消化道出血时应立即使头偏向一侧,保持呼吸道通畅。 按医嘱使用止血药物。 严密观察生命体征的变化,预防出血性休克,同时禁食。 备好血液,并及时补充血容量,保持水、电解质平衡。 列表对比更加便于记忆。 临床护士观察病情重点要掌握不同的两种脑疝的原因、受压部位、症状与体征以及不同的抢救措施。 颅脑外伤评估及护理 颅脑外伤的概述颅脑外伤占全身损伤的15%-20%，次于四肢损伤，其致残率及致死率均居首位，颅脑外伤可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独或合并存在。颅脑外伤的分类头皮损伤 颅骨损伤 原发性脑损伤 继发性脑损伤 头皮擦伤 头皮挫伤 头皮裂伤 头皮血肿 线性骨折 凹陷骨折 粉碎骨折 颅底骨折 脑震荡 脑挫裂伤 中脑损伤 脑桥损伤 延髓损伤 下丘脑损伤 硬膜下血肿 硬膜外血肿 脑内血肿 多发性颅内血肿 　 颅脑外伤的评估 病史的评估 受伤史及现场情况：如暴力的大小、方向、性质、速度，患者当时有无意识障碍、有无逆行性遗忘，有无口鼻、外耳道出血 身体的评估 局部：头部有无破损、血肿的大小，有无口、鼻、外耳道出血或脑脊液漏发生，判断是开放性或颅底骨折。 全身：意识、格拉斯哥评分、瞳孔、肢体活动、头痛、呕吐、视乳头水肿等神经系统及生命体征 辅助检查：X线、头颅CT、MRI 心理和社会支持状况 意识判断的方法护士通过呼叫患者的名字，简单的对话，用 手轻拍、捏、针刺患者的皮肤，压迫眶上神经反 射等，观察患者有无呻吟、皱眉、肢体活动等反 应，了解患者有无吞咽、咳嗽及睫毛等反射。 意识状态的评估 嗜睡：是一种病理的倦睡，唤醒后定向力基本完整，能配合检查，是意识障碍的早期表现。 昏睡：处于较深睡眠，最重的疼痛和言语刺激可唤醒，模糊作答后又入睡，各种反射存在。 浅昏迷：患者对强烈刺激有痛苦表情和躲避反应，无言语应答，并不能执行简单命令。瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命体征无明显改变。 深昏迷：患者自发性动作完全消失，对任何刺激均无反应，瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失，生命体征常有改变。 格拉斯评分法 格拉斯哥昏迷评分法（GCS）：临床较常用，GCS时伤者的睁眼、言语、运动三方面所得总分表示意识障碍程度，最高分为15分，表示意识清楚，12—14分为轻度；9—11分为中度；8分以下为昏迷；最低3分。分数越低则意识障碍越重。 格拉斯评分表 睁眼反应言语反应运动反应 自动睁眼 4回答正确 5遵命动作 6 呼唤睁眼 3回答错误 4定痛动作 5刺激睁眼 2吐词不清 3肢体回缩 4 无反应 1有音无语 2异常屈曲 3不能反应 1异常伸直 2无动作 1 格拉斯评分注意点 睁眼： 眼睑水肿或面部骨折睁眼反应无法测，用C代替评分。 持续性植物状态的患者自发睁眼，使评分不能反映实际病情，但只能按看到的评。 疼痛刺激睁眼，采取周围性刺激，避免因给予中心性疼痛刺激造成闭眼。格拉斯评分注意点 言语： 言语障碍患者言语反应无法测，用D代替评分。 气管切开或插管患者言语反应用T代替评分。 气管切开患者堵管按照实际反应进行评分，不能用T代替评分。 格拉斯评分注意点 运动： 如有一侧肢体偏瘫的，按健侧肢体进行评分。 如果两次刺激后患者的反应不同，或者两侧肢体反应不同，按其最好反应评分。 评分按照客观评价，不受主观影响，刺激强度要足够。 疼痛刺激由轻到重，避免不必要的痛苦，不可以一次刺激持续时间太长。 疼痛刺激采取中心性刺激，如压眶；避免因给予周围性刺激引起脊髓反射，如患者自行拉面罩，就不必加疼痛刺激。 避免在使用镇静药物时进行评分。 正常的瞳孔 自然光线下直径2-5mm 两侧对称 等大等圆，边