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江苏省住院病历质量评定标准（2013版） 朱军 说明： 1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。 2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）： （1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。 （2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。 3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。 * * 重度缺陷 （1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名 基 本 规 则 扣分理由 扣分 扣分标准 缺 陷 内 容 项目  重度缺陷 （5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历 1/项 （4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等 1/处 （3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整 基 本 规 则 重度缺陷 （2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 扣分理由 扣分 扣分标准 缺 陷 内 容 项目 2/项 （9）缺医嘱开立的