病案管理与质控(课件二省立).ppt

病案管理与质控 福建省病案质控中心 福建省立医院 吴良湘 病案管理的含义有广义和狭义之分:狭义的概念指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。广义的病案管理则指卫生信息管理，即不仅是病案物理性质的机械性管理，而且还对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息，对病案中的有关资料进行分类加工、分析统计及质量监控等，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。 病案信息的作用 医疗作用 临床研究与临床流行病学研究作用 教学作用 医院管理作用 医疗付款凭证作用 医疗纠纷和医疗法律依据作用 历史作用 病案管理的重要性 最高人民法院公布自2002年4月1日起，实施医疗侵权诉讼的“举证责任倒置”。 国务院颁布的《医疗事故处理条例》其中规定 “医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料”。 《医疗事故处理条例》及《侵权责任法》的实施，更加突出了医院对管理病案信息资料的重要性，一旦发生医疗纠纷病案则成为评议、处理、判明责任的法律依据。 与病历管理相关的法律法规 1982年卫生部发布的《全国医院工作条例》第五章第二十三条中明确指出 ：“病案是医疗、教学和研究重要资料，也是法律的依据”。 2002年4月1日起执行的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》 《医疗事故处理条例》（2002年9月1日） 《医疗机构病历管理规定》（2002年9月1日） 《中华人民共和国侵权责任法》 （2010年7月1日）《医疗机构病历管理规定》第三条　医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。第四条　在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。第十二条　医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请： (一)患者本人或其代理人； (二)死亡患者近亲属或其代理人； (三)保险机构。第十五条　医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。第二十条　门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。 1982年我国卫生部颁发的《全国医院工作条例》规定：“住院病案原则上应永久保存”。 1994年卫生部发出的第35号令关于《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条规定：“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年，住院病历的保存期不得少于30年。” 《中华人民共和国侵权责任法》第七章　医疗损害责任 第五十五条　医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十八条　患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。第六十一条　医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。第六十二条　医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。病案管理学术组织我国于1988年建立全国病案学会组织暨中华医院管理学会病案管理专业委员会。据统计，目前省级学会有：北京、天津、上海、山西、河北、内蒙古、黑龙江、辽宁、江苏、江西、福建、湖南、广东、广西、四川、云南、陕西、新疆维吾尔自治区等。 福建省立医院的陈愉生主任，是中国医院协会病案管理专业委员会委员。 为加强我省的病案管理质控工作，省卫生厅于2006年成立福建省病案质量控制中心，挂靠在福建省立医院，该院的朱鹏立书记、副院长任质控中心主任。 省病案质控中心拟今年在部分地市设立分中心。为协助行政部门做好工作，二级以上医疗单位应当设立病案委员会，作为学术组织监督和指导病案书写和管理工作，