东莞市瓶装液化石油气如供应站使用备案申请表.docVIP

东莞市瓶装液化石油气供应站 使用备案申请表申请单位（盖章）：申 请 日 期：东 莞 市 城 市 管 理 局 印 制填 表 说 明 本申请表由申请单位负责填写，向东莞市城市管理局提交。 填写要求：内容真实，语言简练，字迹清楚；企业（单位）名称要填写全称；各项情况、数字要如实填写。 提交的相关资料要真实可信，不得弄虚作假。 本申请表一式二份。瓶 装 供 应 站 名 称 地 点负责人 　 安全负责人电 话 　 传 真经 营 方 式经 营 范 围 主营： 兼营： 用户数（户） 　 预测年销售量（吨）气源主 要来源 　 所 属 燃 气 企 业 名 称 地 址营 业 执 照 号 码注册资金 　 流动资金法人代表 　 传 真联 系 人 　 电 话瓶装供应站基本情况 设计单位m3 占地面积m3最高储量耐火等级四周最小安全间距M供应站建筑 结构 是否装备 防爆电器 　 是否装备泄漏报警系统设施或设备名称 型号或规格 数 量 使用证有效 期限消 防 安 全 设 施 情 况 设施或设备名称 型号或规格 数 量 使用证有 效期限主 要 从 业 人 员 情 况 姓 名 性别 年龄 职务 职称 上岗证号码建设单位提供项目资料清单：□1、供应站建设的申请报告（镇区燃气主管部门签署意见）；□2、燃气经营企业的《城市燃气企业资质证书》和工商营业执照副本复印件；□3、瓶装供应站负责人、技术（安全）负责人的职务证明和身份证复印件；□4、防泄漏、防火、防爆安全管理制度（应包括与供气规模相适应的24小时抢险、抢修制度）；□5、符合规定的营业制度（建立用户档案、服务承诺、电话送气上门服务制度等）；□6、消防审核意见书和消防验收意见书；□7、经营场所的房屋产权或房屋租赁证明；□8、供应站全景照片和供应站瓶库、钢瓶色标照片（每张5寸）；□9、工商部门出具的申办单位名称核准书。 所属燃气企业意见法人代表签名：（公章） 年 月 日镇区燃气主管部门备案意见 同意建设单位申请，报东莞市城市管理局备案。核 备：主管部门（公章） 年 月 日　 市城管局燃气科备案意见经审查，该工程已具备使用备案条件，拟准予备案，报局领导审批。核 备：燃气科（公章） 审 核：年 月 日 市城管局备案意见同意燃气科意见，准予备案，核发《东莞市液化石油气瓶装供应站使用备案证》。签 发：市城管局（公章） 年 月 日