33气促声嘶查因.docVIP

气促，声嘶查因 关键词 气促 声嘶 气管切开 【病情介绍】 覃**，男，1岁，因“发热5天，气促4天”于2015年6月17日由当地医院120转送至我院。 现病史：患儿家长诉5天前（6月12日），受凉后出现发热，体温最高达40，伴有犬吠样咳嗽，有声嘶，至当地诊所予“阿莫西林克拉维酸钾、利巴韦林、水溶性维生素”输液治疗。在治疗过程中病情逐渐加重并出现气促、呼吸困难明显，有喉鸣，遂至张家界市人民医院就诊，考虑诊断：1.急性感染性喉炎；2.°喉梗阻；3.重症肺炎；4.纵膈、皮下气肿；5.应激性溃疡；6.腹股沟斜疝。入院后立即予“地塞米松、吸痰、雾化、镇静、头孢替唑”等对症治疗，患儿呼吸困难无明显缓解。于4天前（6月13日）凌晨行气管切开术，呼吸困难明显缓解。病程中6月14日出现气管插管滑脱，再次予气管切开口松解后气管插管术，同时予美罗培南+氟氯西林抗感染，地塞米松减轻炎症反应，丙种球蛋白（2g/kg）输注，雾化、湿化气道、止咳化痰、 咪达唑仑镇静等处理，住院期间有应激性溃疡，予西米替丁及奥美拉唑护胃、禁食等处理好转。经过治疗后，患儿仍有气促及喉鸣，痰多，咳嗽，反复发热，体温波动在 38-40之间，今复查胸部CT提示双肺渗出性病变，为求进一步诊治由120转诊至我院。患儿自起病以来，精神食纳一般，大小便正常。 无异物史。 既往史：既往体质一般，否认喘息病史，湿疹，否认肝炎、结核、疟疾病史，无甲流、手足口病接触史，无禽类及其他动物接触史，否认特殊疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，否认异物吸入史，按当地防疫部门要求预防接种，已进行卡介苗、乙肝、百白破、脊髓灰质炎糖丸，麻疹疫苗接种。 个人史：患儿系第3胎第2产，孕34+周剖宫产，无产伤窒息史。出生体重2.6公斤，人工喂养，5月添加辅食，1岁断奶。2月抬头，4月翻身，6月会坐，8月会爬，1岁会走，现不会喊爸妈。生长发育与同龄儿相符。生于湖南张家界，久居本地，否认血吸虫疫水接触史，否认毒物接触史。 家族史：父母体健，无近亲婚配，无类似病史可询，否认家族性遗传病史。 体格检查：?T：38.1，P：126次/分，R：46次/分，BP：92/68mmHg，WT：11kg，SpO2?95%（气管套管给氧下）。 发育正常，营养良好，急性面容，表情痛苦，被动体位，查体不合作。全身皮肤粘膜无黄染。颈部及胸部未触及明显皮下气肿。全身浅表淋巴结无肿大。瞳孔等大同圆，对光反射正常，外耳道无异常分泌物。口唇无发绀。气管切开处气管套管通畅，可见白色痰液涌出，周围皮肤发红、溃烂，可见脓性分泌物。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓正常，呼吸促，呼吸规整，无三凹征，肋间隙正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，闻及喉鸣及中等量湿性啰音。心率126次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心音有力，无心包摩擦音。腹平软，腹部无包块。肝脏触及，肋下1.5cm，质软，边锐，脾脏未触及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常，双侧腹股沟区未见突出包块。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧膝、跟腱反射正常，腹壁反射正常引出，提睾反射正常引出，克氏征阴性，布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。 辅助检查： 血常规（2015-06-14外院“张家界市人民医院”）：?WBC?5.9×109/L??N?75.2%??HGB 103 g/L PLT 524×109/L； CRP（2015-06-14外院“张家界市人民医院”）：55.27mg/l 支原体抗体（2015-06-14外院“张家界市人民医院”）1:160 CRP（2015-06-17外院“张家界市人民医院”）：50.2mg/l 肺部CT（2015-06-14外院“张家界市人民医院”）：双肺渗出性病变；纵膈积气；喉部轻度水肿；气管插管滑脱。 肺部CT（2015-06-17外院“张家界市人民医院”）：双肺渗出性病变，纵膈气肿好转。 入院诊断： 重症肺炎 呼吸功能不全 急性感染性喉炎，三度喉梗阻气管切开术后 气切口皮肤感染 单侧腹股沟斜疝 入院检查： 血常规：血常规：白细胞计数3.54×10^9/L，中性粒细胞百分率57.6%，血红蛋白91g/L，血小板计数280×10^9/L； 血气分析： pH?7.42, pCO2?43mmHg，pO2?74mmHg，HCO3-?27.9mmol/L，BE?3.2mmol /L，SO2?95%； 肝功能、电解质、肾功能、心肌酶、血糖正常； 凝血功能以及输血前检查正常； 免疫全套：补体C30.92G/L，补体C40.16G/L，免疫球蛋白A0.58G/L，免疫球蛋白G 27.3G/L（考虑输注丙种球蛋白所致），免疫球蛋白M1.40G/L。淋巴细胞免疫分析：CD3+(T细 胞)%Lymph53.8%，CD3+CD4+(辅助/诱导T细胞)%Lymph33.0