二i甲评审标准.doc

 标? 准 评? 审? 细? 则 项? 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 1、医疗质量管理组织 6分 1-1院长是医疗质量管理第一责任人，建立健全院、科二级质量管理组织；各级管理组织职能明确，协作机制健全 6分 1-1-1 院长领导质量管理工作，建立健全医疗质量、病案（可与医疗质量合并）、药事、设备、输血、医院感染等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划定期（每季度）活动。 ?2分 ?查阅文件、记录及有关资料 院长未领导质量管理工作或无管理组织不得分，质量管理组织缺一个扣0.5分；人员结构不合理扣0.5分；有一个管理组织不按时活动扣0.5分 1-1-2 医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制。 2分 访谈、查职能部门有关记录和资料 监督、检查不到位或追究制度不落实各扣1分；发现问题无整改措施不得分 1-1-3 科室有质量管理小组，每月定期活动；科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 2分 抽查3-5个科室。查活动记录，了解科主任抓医疗质量管理的方法、措施及落实情况 有一个科室缺质量管理组织或不按时活动各扣0.5分；科主任抓医疗质量不到位，不落实，发现医疗质量问题不及时处理扣1分 2、质量管理手段 37分 ? 2-1 实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进 31分 2-1-1 院级各质量管理组织制定医疗质量管理和持续改进的方案并组织实施。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进。 3分 查阅资料，现场考核。 没有方案不得分，有方案没有实施或未改进扣1.5分 2-1-2加强全员质量教育，认真执行医疗质量管理核心制度※。 ? 18分 查教育计划、教材、记录；抽查病历、实地考核。抽查门诊科室和病区，各考核2-3人 无教育计划扣3分，无教材或记录扣2分；有一项制度执行不到位、存在缺陷扣3分；发现一人不在岗扣2.5分 ? 2-1-3 医务人员“三基”训练、考试、考核人人达标。 ? 10分 查看培训资料及卫生行政部门考试（考核）成绩、“三基”训练方案、培训、考试资料，按10%的比例抽考医务人员（80分合格）；抽查3个以上科室的医务人员在岗情况 ? “三基”训练有一人不达标扣2.5分；  2-2参加市、省级医疗质量控制活动 6分 2-2-1 医院各相关科室参加市或省级质控组织的医疗质控（病案、检验、病理、影像、医院感染管理等）。 2分 查阅资料 缺一个扣0.5分 2-2-2 参加市或省级质控的科室上报信息及时、准确，上报率100%。 1分 查阅资料 不符合要求不得分 2-2-3 参加市或省级质控的科室上报信息及信 息反馈及时找原因，纠正偏差。 3分 查阅资料与现场考核 一个科室不符合要求扣1分 3、主要专业部门质量管理及持续改进 99分 3-1病区、重症监护病房、手术室质量管理及持续改进符合要求。实行病种管理，提高医疗质量与效率 46分 3-1-1 住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗及时、规范、经济；住院一周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论；实行手术分级管理，重大手术报告、审批；围手术期管理到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误。术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等应及时告知家属或代理人并要求其签字。手术前后诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。 6分 手术科室和非手术科室各选择5个单病种病例，查阅运行和出院病历及有关资料。重点检查与医疗质量和安全相关的内容 有一例不符合要求扣2分 ? 3-1-2 重症监护病房：具有符合规范要求的全院集中式ICU病房（附件四）；监护病房床位总数≥全院实际开放床位总数的2%；设有隔离病床；人员配置专业化，固定医师床位比≥50%，专业技术人员的业务水平符合要求；严格执行患者入、出重病监护病房标准。 ? 5分 现场考查、查阅死亡登记本、检查病历、考核ICU人员的专业技能，抽考医、护各3名 ? 有一项不符合扣分1分 3-1-3 手术室：手术室流程合理，有不同级别的净化手术间，设有麻醉恢复室；手术安排满足临床需求；接台手术间隔时间合理；实行麻醉前、后访视制度；手术