二甲m细则 电子版.doc

4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。 自查结果：我院此条款达到 标准 4.1.1.2科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。 自查结果：我院此条款达到 4.1.2.1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关组织，人员构成合理，职责明。 自查结果：我院此条款达到 4.1.2.2医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中发挥各自作用。 自查结果：我院此条款达到 4.1.3.1医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。 自查结果：我院此条款达到 4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。 自查结果：我院此条款达到 4.2.1.2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。 自查结果：我院此条款达到 4.2.2.1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。 自查结果：我院此条款达到 4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。 自查结果：我院此条款达到 4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。 自查结果：我院此条款达到 4.2.3.1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。 自查结果：我院此条款达到 4.2.4.1有医疗风险管理方案。 自查结果：我院此条款达到 4.2.4.2落实患者安全目标。（详见第三章相关条款） 自查结果：我院此条款达到 4.2.4.3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训 。 自查结果：我院此条款达到 4.2.5.1. 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握 1～2 项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。 自查结果：我院此条款达到 4.2.5.2各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。 自查结果：我院此条款达到 4.2.6.1有全员质量与安全教育和培训。 自查结果：我院此条款达到 4.2.7.1建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。 自查结果：我院此条款达到 4.3.1.1依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。 自查结果：我院此条款达到 4.3.1.2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。（可选，经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格”的医院，则本项为“必选”） 自查结果：我院此条款达到 4.3.2.1建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理。 自查结果：我院此条款达到 4.3.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。 自查结果：我院此条款达到 4.3.3.2有新技术准入与风险管理。 自查结果：我院此条款达到 4.3.4.1有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。 自查结果：我院此条款达到 4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★） 自查结果：我院此条款达到 4.3.5.2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。 自查结果：我院此条款达到 4.4.1.1按照《外科 10 个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，有工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。 自查结果：我院此条款达到 4.4.2.1遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。 自查结果：我院此条款达到 4.4.3.1建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。 自查结果：我院此条款达到 4.4.4.1对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。 自查结果：我院此条款达到 4.4.5.1对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。 自查结果：我院此条款达到 4.4.6.1有单病种质量指标信息台账。（可选，县医院必选） 自查结果：我院此条款达到 4.4.6.2专人负责上报单病种质量信息。（可选，县医院必选） 自查