二级综合医院到检查表.doc

济宁市二级综合医院医疗质量安全检查表 重点要求 检查方法 实得分 1.严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。依法查处违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》的行为并予以公示。（4分） 1.1 （2分） 医疗机构是否按照医疗机构执业许可证登记内容执业，如诊疗科目、床位数、法人等，发现1处不符合要求扣0.5分； 1.2 （2分） 是否聘用未取得《医师执业证书》或《护士执业证书》人员独立从事诊疗、护理执业活动，抽查一个病区，发现1人扣0.5分； 2.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全制度。加强护理管理，做到人人知晓，落实到位。其中，对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。（10分） 2.1 .1（1分） 是否建立完善的医院规章制度和岗位职责，检查医院管理部门并抽查医院2个临床科室，核实有无相关规章制度； 2.1.2（1分） 科室是否有交接班登记本，并规范执行交接班制度； 2.1.3（1分） 是否实行早班集体交接班，科主任（或护士长）组织，夜班医生、护士分别汇报晚间情况； 2.1.4（1分）夜班医生下班前，是否将病人情况记入交班本； 2.2（2分） 检查内科、外科各1个病区的护理工作制度执行情况：包括分级护理制度、查对制度、交接班制度、护理差错报告和管理制度以及护理记录的规范与管理。发现1处不符合要求扣0.5分； 2.3（2分） 抽查10份运行病历，内容是否按照《病历书写基本规范》书写，发现一处不符合要求扣0.5分； 2.4（2分） 抽查10份门诊病历，内容是否按照《病历书写基本规范》书写，发现一处不符合要求扣0.5。 3.根据医院的功能任务，合理配备医务人员。加强医院管理人员法律法规和管理知识培训，对医师按照《医师定期考核管理办法》严格考核，强化医务人员“三基三严”训练。（8分） 3.1 （2分） 抽查2个科室，医师数量和配置是否合理，发现1处不合格扣0.5分； 3.2（4分） 检查护士人力资源配置：病房床位与护士比≥1:0.4（1分）；ICU床位与护士比1:2.5-3，CCU为≥1:1.5（1分）。病房有加床或者床位使用率≥120%，是否按实际床位与护士比进行人力配置（1分）；合同护士与正式编制护士是否同工同酬（1分）； 3.3 （2分） 查阅医生“三基三严”训练制度、措施及训练记录，无制度、措施扣1分，未落实扣1分； 4.执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理，实行按药品通用名处方，开展处方点评工作，登记并通报不合理处方。严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号），开展抗菌药物临床应用和细菌耐药监测，提高抗菌药物临床合理应用水平。培养临床药师，实施临床用药监控，加强药品不良反应与药害事故的监测与报告。（26分） 抽查100份门诊处方（其中使用抗菌药物的处方不少于50份），检查： 4.1.1（2分） 处方是否符合处方标准（1分）；书写是否符合规范（1分）； 4.1.2 （1分） 处方是否使用药品通用名，发现1处不符合规定扣0.5分； 4.1.3（4分） 查阅资料，医疗机构是否建立处方点评制度（1分）并进行药物用量动态监测（1分）；是否对处方实施超常预警（1分）；是否对不合理用药进行干预（1分）。 4.2.1 （2分） 抽查25份病历（其中外科手术后患者病历不少于15份，I类切口手术后患者病历不少于10份），对照《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物临床应用管理办法》检查抗菌药物应用合理性，发现1处不合理扣0.5分； 4.2.2 （2分） 是否开展抗菌药物临床应用（1分）和细菌耐药监测（0.5分）；是否建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制（0.5分）； 4.2.3 （1分）是否按照《抗菌药物临床应用指导原则》建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的权限； 4.3 （1分） 药学部门主要负责人是否药学专业技术人员； 4.4.1 （2分） 有无临床药师（1分），检查其职责落实情况（1分）； 4.4.2 （2分） 药品不良反应与药害事故监测（1分）与报告（1分）落实情况； 4.5.1（1分） 是否建立毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度； 4.5.2（3分） 购进、贮存、管理和使用毒性药品、麻醉药品和精神药品，是否遵照《医疗用毒性药品管理办法》和《麻醉药品和精神药品管理条例》、《放射性药品管理办法》的规定进行，入库和取用是否及时登记注帐，是否每天进行清点；发现一项不符合要求扣0.5分， 4.5.3（2分） 抽查20分毒、麻、精、放等特殊药品的处方，开具人是否具有相应资质（1分），发现内容不符合要求一处扣1分； 4.5.4（1分） 处