8.皮下埋植剂放置、取出手术.docVIP

皮下埋植剂取出手术知情同意书 由于 皮下埋置剂使用期限已满 原因，我需要取出皮下埋植剂，经咨询我了解到取出皮下埋植剂的手术可能出现局部出血、感染、取出困难、皮下埋植剂断裂、粘连、极少数人有残留、取出失败、神经损伤等现象，必要时需另开切口。我已和医生讨论过取出后的避孕问题。 我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务；我和我家属表示理解并会积极配合治疗，事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。 根据本人情况，我同意施行皮下埋植剂取出手术。 受术者（或家属）签名： 张X X 医生签名： 谭 X X 家属与受术者关系： 本人 日期：2012 年 11 月 15 日 日期：2012 年 11 月 15 日 皮下埋植剂取出手术记录表 姓名： 张X X 年龄： 28岁 职业： 农民 就诊日期：2012 年 11 月 15日 家庭住址： 兴义市桔山街道办普子村一组 电话：1890859XXXX 邮编：5624XX 月经史：初潮年龄：12岁 　　 经期／周期：5/32天 经量：多／中√／少 痛经：无√／轻／重 　末次月经：2012 年 11 月5日 婚育史：未√／已婚 孕/产：2/1次 阴道分娩：1次 剖宫产：0次 现有子女：1男0女 末次妊娠终止日期：2006年3月12日 末次妊娠结局：平产 哺乳：否√／是（ / 个月） 既往病史： 体健，否认急慢性传染病史及输血史，5年前在本所行皮下埋置剂放置术。 过敏史： 否认药物过敏史 埋植时间： 2007 年 12 月 15 日 埋植部位检查：根数： 2 根，异常情况（详述）： 无异常情况 体格检查：体重：52.5kg 　体温：36.5℃ 　脉博：84次/分 血压：96/64 mmHg 心：律齐，未闻及杂间　肺：未闻及干湿性罗音 乳房：未扪及包块　　　　 肝： 未扪及肿大　脾：未扪及肿大　其他： 未发现异常 妇科检查：外阴： 已婚经产型 阴道： 畅 宫颈： 光滑，无抬举痛 子宫：位置： 后位 大小：正常 质地： 中等 活动度： 好 附件：双附件区未扪及包块及增厚，无压痛 　其他：未发现异常 辅助检查：血常规： WBC7.2X109/L N64% L32% B4% HB118g/L B超：子宫双附件未发现异常 宫颈细胞检查： 未查 诊断： 左上臂皮下埋置剂 医生签名： 谭X X 2012 年 11 月 15日 取出日期：2012 年 11 月 15日 取出原因：使用期限到期 局部麻醉：利多卡因5mg ,普鲁卡因/,过敏试验（/）,切口部位左上臂原埋置胶棒下方 取出皮下埋植剂根数： 2 根，形态：完整√／完整但有断裂／不完整／未取出。　　　　出血：无／有√（少√／多2 ml） 特殊情况记录： 手术顺利，无特殊情况发生 　　　 术后处理：1．告知术后注意事项并给健康处方（是√／否）预约随访日期：2012年11月15 日 2. 其他： 口服抗生素预防感染; 不适随诊 手术医生签名：谭X X 2012 年 11 月 15日 姓名张 X X 科别计生科 床号 8 住院（站）号 2012212 文书号2012212 2012．11.15 血常规 ——————————————————————————————————— 2012．11.15 凝血功能 —————