束支阻滞合并心梗.pptx

1.LBBB对心室除极的影响左束支阻滞时激动只能沿右束支下传心室，改变了心室初始除极向量（室间隔除极从右下向左上进行），左室延迟缓慢除极，心室除极过程如下（见图1）。1.LBBB对心室除极的影响第I向量：首先是室间隔右下1/3除极，产生指向左后的1a向量；同时右室游离壁也除极，产生指向右前的1b向量；二者共同形成指向左下、轻度向前的综合向量1。形成V1、V2导联初始的小r波或QS降支的起始部分，V5、V6导联R波升支的初始部分。1.LBBB对心室除极的影响第II向量：然后是室间隔左下部除极，产生指向左后的向量2a，形成V1、V2导联的S波或QS波降支，V5、V6导联R波升支；然后左室间隔中上1/3部缓慢的除极，产生较大的指向左后上的向量（2b），形成V1、V2导联S波或QS波的粗钝，V5、V6导联R波顶部出现粗钝或切迹。1.LBBB对心室除极的影响第III向量：最后（约80 ms以后）是左室游离壁除极，产生指向左上、轻度向后的向量3，形成V1、V2导联S波或QS波升支，V5、V6导联R波顶部后的部分。；1.LBBB对心室除极的影响（1）LBBB并间隔部心肌梗死：右下室间隔梗死时，右下室间隔除极产生指向左后向量1a消失，右室游离壁除极产生指向右前的向量1b加大（如图2A），表现在I，avL，v5，v6导联产生q波，右胸导联（V1、V2）出现r波（原无r波者）或原有r波增大；1.LBBB对心室除极的影响（1）LBBB并间隔部心肌梗死：穿壁性间隔梗死时，室间隔左下部除极产生指向左后的向量2减小，右前的向量增大（1a消失、1b加大）（如图2B），表现在I，avL，v5，v6导联出现q波伴v5，v6导联R波第一峰减低；1.LBBB对心室除极的影响（2）LBBB并前侧壁心肌梗死：前侧壁心肌梗死时，左室游离壁产生指向左上的第3向量减少（如图2C），表现在v5，v6导联R波降低伴有S波出现（呈RS/rS型）或呈短小的M或W型综合征（除外右室肥大“肺气肿”顺钟向转位等）；1.LBBB对心室除极的影响（3）LBBB并广泛前壁心肌梗死：广泛前壁心肌梗死时，室间隔及左室游离壁除极产生的向量均减小，表现在除V1导联外大多数胸导（特别是V4-6导联）呈有明显切迹的QS型和/或QRS波群电压低于肢体导联（如图2D）；1.LBBB对心室除极的影响（4）LBBB并前壁心肌梗死：V2-4导联S波升支上出现宽达50 ms的切迹Cabrera征（如图3A），I，avL，v5，v6导联R波升支上出现宽达50 ms的切迹即Chapman征（如图3B）；（3）LBBB并广泛前壁心肌梗死：广泛前壁心肌梗死时，室间隔及左室游离壁除极产生的向量均减小，表现在除V1导联外大多数胸导（特别是V4-6导联）呈有明显切迹的QS型和/或QRS波群电压低于肢体导联（如图2D）；1.LBBB对心室除极的影响（5）LBBB并下壁心肌梗死：LBBB时一般不影响下壁的除极向量，合并下壁心肌梗死时，心电图同时表现两者的特点。QRS波群表现多样，改变主要见于II、III、aVF导联：QRS波群电压明显减低（II、III、aVF导联均0.5mv）伴有Q波出现或终末出现有切迹的S波。1.LBBB对心室除极的影响1996年Sgarbossa等通过在GUSTO-I试验中对131例急性心肌梗死合并左束支阻滞患者的研究，提出了3个独立的心电图诊断标准：ST段同向性↑（与QRS主波方向相同）为0.1 mv（5分）；ST段异向性T（与QRS主波方向相反）为0.5 mv（2分）；ST段（V1、V2或V3）↓为0.1 mv（3分）；总分为3分诊断LBBB合并AMI特异性达90%，敏感性低（30%?42%）。1.LBBB对心室除极的影响2009年美国的专家共识提出了AMI合并LBBB心电图诊断新标准：ST段同向性改变即在以R波为主导联ST段抬高为0.1 mv，或在以S波为主导联段压低为0.1 mv；非同向性改变，即在以S波为主导联，ST段抬高为0.5 mv。同向性改变诊断MI的特异性高，敏感性低；而非同向性改变诊断MI的特异性和敏感性都较差。1.LBBB对心室除极的影响单纯LBBB者，ST-T无动态变化，当合并有AMI时ST-T有动态改变，符合心肌梗死后ST-T演变规律（如图4）。1.RBBB对心室除极的影响第1向量：首先左室间隔除极，产生向量1，形成V1导联初始的小r波，I、V5、V6导联初始的小q波。1.RBBB对心室除极的影响第2向量：然后是左室游离壁除极，产生向量2，形成V1导联的深S波，I、V5、V6导联的高R波。1.RBBB对心室除极的影响第3向量：最后是右室间隔及右室游离壁除极（延迟、缓慢），产生向量3、4，形成V1导联终末宽大的R波，可有顿挫切迹，I、V5、V6导联终末宽S波。1.RBBB对心室除极的影响R