医院获得性肺炎的抗菌治疗课件.pptVIP

医院获得性肺炎的抗菌治疗 Quintessence11 内容 HAP的定义及概况 HAP的诊断 临床诊断 病原诊断 HAP的常见病原菌 HAP的抗菌治疗 经验治疗 病原治疗 医院获得性肺炎的相关定义 HAP： Hospital-acquired pneumoniae，也称Nosocomial pneumoniae，医院获得性肺炎：入院48 h或之后发生的肺炎。包括VAP及HCAP VAP：Ventilator-associated pneumoniae，呼吸机相关性肺炎：气管插管后48~72 h出现的肺炎 HCAP：Healthcare-associated pneumoniae: 医疗保健机构相关性肺炎，包括： 感染前90天内曾住院，住院时间≥2天 住在老年护理院或康复机构中 感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创伤处理 在医院或门诊定期接受血液透析 HAP的流行病学 发病率： 国外：5?10‰（最高50 ‰），院内感染的第二位(占感染总数15?20%) ；ICU内第一位（25%）；VAP占气管插管者的9~27% 国内：1.3?3.4%，院内感染第一位(占30?45%); 全国医院感染监控管理基地：2001-2005年100余所医院院内感染总现患率5.2%→4.8%，HAP占1.8%→1.9% HAP的危害 病死率： 美国HAP 19%， HCAP 20%，VAP 29%，为院内感染的首要死因（2006ATS年会） HAP全因死亡率达30% ?70%，HAP相关死亡率33～50％ 国内：24%（51篇4468例） 增加的住院时间及费用： 美国每例HAP住院延长7?9天，多花费4万美元；每年为此花费12?20亿美元 国内延长31天，每例多花费万余元 VAP对预后的影响 VAP病死率：24%－76% HAP的发病机制 病原菌的来源： 外源性：医疗设备、医疗环境（空气、水、仪器设备等），病原微生物在病人及医务人员间传播 内源性：口咽部细菌寄殖，鼻窦、胃肠道菌寄殖菌 与病原菌寄殖相关的因素： 基础疾病、手术、抗菌药治疗、气管插管等 病原菌入侵的主要途径： 吸入口腔寄殖菌或口腔分泌物通过气管插管间隙漏入下呼吸道 其他： 吸入含有细菌的微粒、血行感染、胃肠道细菌位移等少见 内容 HAP的定义及概况 HAP的诊断 临床诊断 病原诊断 HAP的常见病原菌 HAP的抗菌治疗 经验治疗 病原治疗 HAP的临床诊断标准 肺部影像学表现： 新出现的或进展性肺浸润影 感染的临床表现（下述3项中的2项阳性）： T380C 外周血白细胞计数增高或降低 咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物 符合医院感染标准 入院48 h或之后发生 VAP：气管插管后48~72 h或拔除气管插管48h之内出现 有发热、外周血白细胞升高、脓痰及细菌培养阳性，而未出现新的渗出影，诊断为医院获得性气管支气管炎 严重医院获得性肺炎的定义 需住ICU 呼吸衰竭（需机械通气或需35%O2以维持SaO2≥90%）胸片呈快速进展性多叶肺炎，或肺空洞形成 低血压或休克，器官机能障碍，严重败血症 收缩压90mmHg，舒张压60mmHg 需升压药超过4小时。 排尿20ml/h或4小时排尿80ml 需透析的急性肾衰 HAP的病原学诊断 病原学诊断的作用： 明确感染的致病微生物 决定是否需开始抗菌药治疗 决定使用何种抗菌药 决定是否可停用抗菌药 HAP病原学诊断的难点 标本的采集：痰标本受口咽部污染意义小，BAL、PSB等取标本困难、侵袭性 使用抗菌药者阳性率低 难以确定为致病菌或菌群交替或污染 痰细菌学检查 采集：抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰 ，3% 高渗盐水雾化吸入导痰 送检：尽量在 0.5h 内送检，最长不得2h 接种：镜检筛选合格标本 中国蓝琼脂平皿、血平皿和巧克力平皿，4区划线法接种半定量培养 痰标本涂片 合格标本 应是从下呼吸道咳出的痰，内含鳞状上皮细胞 10/低倍, 多核WBC 25/低倍, 或二者比例 1: 2.5 不合格标本 指唾液或唾液严重污染 的痰标本，含鳞状上皮 细胞多，而白细胞少 微生物学检测结果的判定 基本确定： 血、胸液培养出病原菌 经 BF 或人工气道吸出物ETA（endotracheal aspirate），≥105cfu/ml 支气管肺泡灌洗液BALF （bronchoalveolar lavage），≥104cfu/ml； 防污染毛刷 PSB(protected specimen brush)，≥103cfu/ml 尿抗原检测阳性: 肺炎链球菌, 嗜肺军团菌 肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清抗体4倍升高 有参考意义： 合格痰标本优势菌中度以上生长（≥ ＋＋＋ ） 痰培养结果与涂片镜检一致 多次培养到相