14床韦波程序.doc

钟山钟州医院 入院记录 科别：外科 床号：14床 姓名：韦波 住院号姓名： 韦波 病区： 外科病区 性别： 男 出生地： 广西 年龄： 9岁 住址： 钟山县燕塘镇合群村白沙井 民族： 汉族 入院日期： 2016-1-27 11:25 婚姻: 未婚 记录日期： 2016-1-28 09:08 职业： 无 病史陈述者： 本人及其父 可靠 主诉：间歇性包皮红肿伴瘙痒1年余，加重3天。 现病史：患者1年多出现来包皮过长、不适，有时红肿、瘙痒，外涂消炎药物（名称不详）上药治疗可缓解，但反复发作，近3天上述症状加重，同时伴有尿痛、尿细流，为求医治于2016年1月27日11时由其父护送步行来我院门诊就诊，要求手术治疗，门诊以“包皮过长并感染”收住院，入院时无发热、腹痛、呕吐现象。 既往史：既往体健，否认“传染病”史，无药物过敏史，无外伤、中毒及输血史，预防接种具体不详。 个人生活史：出生于原籍。足月，平产，第1胎。 家族史：否认家族遗传病史。 病史陈述者：患儿本人及其父 可靠。 体 格 检 查 T 36.6℃，P 108次/分，R 22次/分，体重30KG，身高130CM。 一般情况：神志清醒，正常面容，发育正常，营养一般，主动体位，检查合作。 皮肤粘膜：全身皮肤色泽正常，弹性正常，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。 淋巴结：周围浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官：头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓无畸形，耳道内未见异常分泌物。鼻翼无扇动，鼻腔内无异常流液，鼻唇沟无明显加深及变浅。口唇无紫绀，口角无歪斜，伸舌居中。 颈部：颈软，无抵抗，甲状腺不大，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。 胸部：肋间隙正常，胸廓对称无畸形，无局部隆起或凹陷，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。两侧呼吸运动对称。 肺脏：两侧呼吸运动度均等，两侧触觉语颤正常。无胸膜摩擦感及皮下捻发感。两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清，两肺未闻及干湿性啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦音。 心脏：心前区无隆起及凹陷，未见心前区异常搏动，心尖搏动位置正常。心率74次/分，心界不大，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，无心包杂音。 周围血管：无水冲脉及毛细血管搏动征。 腹部：腹平软，肝脾肋下未及，剑突下无压痛，无反跳痛，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。 肛门生殖器：阴茎大小正常，包皮过长，远端充血水肿，不能上翻，包皮与龟头部份粘连，尿道外口针尖大小，轻度充血水肿，未见分泌物。双睾丸、阴囊正常， 脊柱四肢：脊柱生理性弯曲，四肢未见异常。 辅助检查 血常规：WBC 6.4X 109/L ，RBC 4.79X 1012/L ，HGB 154g/L,PLT 270X 1012/L ，BG“O”；血生化、凝血四项、输血前九项、大小便常规正常。 心电图：窦性心律，正常范围心电图。 DR: 两肺心隔未见异常。 B超：肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、膀胱未见异常； 入院诊断: 1.包茎并感染；2.包皮龟头粘连。 住院医师:罗浩 2016年1月28日10时 钟山钟州医院 首次病程记录 科别：外科 床号：14床 姓名：韦波 住院号2016-01-27 14:20 患者，韦波，男，9岁，因“间歇性包皮红肿伴瘙痒1年余，加重3天”于2016年1月27日11时00分由家人护送步行入院，病史由其父代述、可靠。 患儿1年多出现来包皮过长、不适，有时红肿、瘙痒，外涂消炎药物（名称不详）上药治疗可缓解，但反复发作，近3天上述症状加重，同时伴有尿痛、尿细流，为求医治于2016年1月27日11时由其父护送步行来我院门诊就诊，要求手术治疗，门诊以“包皮过长并感染”收住院，入院时无发热、腹痛、呕吐现象。既往体健，否认传染病史，否认过敏史。查：T 36.6℃，P 108次/分，R 22次/分，神清合作，一般情况尚可，心肺腹未见到明显异常，阴茎大小正常，包皮过长，远端充血水肿，不能上翻，包皮与龟头部份粘连，尿道外口针尖大小，轻度充血水肿，未见分泌物。双睾丸、阴囊正常， 初步诊断：1、包茎并感染；2、包皮龟头粘连。 诊断依据：1.患者未成年男性。 2.因“间歇性包皮红肿