拇外翻..ppt

拇外翻 Hallux Valgus 拇指向足外侧过度倾斜即拇外翻，是一种常见病，多发病。 不是单一病变，是一个常常伴有其余足趾畸形和症状的第一趾列复合畸形。 通常认为，第一、二跖骨间夹角正常不超过8～9°，而第一跖趾关节外翻角的上限为15～20°。 如果第一跖趾关节外翻角超过30～35°，通常会导致拇趾旋前。 由于异常旋转，正常位于第一跖趾关节屈伸轴跖侧的拇外展肌会进一步移向跖侧，此时内侧限制结构是内侧关节囊韧带，失去了拇外展肌对抗的拇内收肌进一步牵拉拇趾使其外翻、牵张内侧关节囊韧带（特别是关节囊籽骨部分）、使内侧关节囊韧带变薄并使第一跖骨头由籽骨处移向内侧。 拇短屈肌、拇长屈肌、拇内收肌和拇长伸肌增加了跖趾关节的外翻力矩，进一步加重了第一趾列的畸形。 跖间深横韧带连于跖趾关节的跖板之间，第一跖骨头跖面上的籽骨脊因受内侧籽骨的压迫而变扁平。由于失去了骨嵴的限制，外侧籽骨部分或完全脱位至第一跖骨间隙。 患者第一趾列负重减少，而第2-5跖骨头负重增加，这样就增大了第2-5跖骨发生跖骨痛、胼胝和应力骨折的可能性。 病因 拇外翻的发生内因与外因都起着重要作用。 内因：扁平足、第1 跖骨内翻、类风湿性关节炎、胶原及神经肌肉障碍性疾病、第1 跗跖关节活动过大和遗传因素 外因：穿过紧的鞋和高跟鞋。Sim-Fook 等比较穿鞋与不穿鞋人群拇外翻发生率，分别为33 %与1. 9 %。 病理改变 拇趾外翻畸形，跖趾关节半脱位； 第1跖骨内翻畸形，拇囊炎形成； 第2、3 跖骨头处胼胝体形成； 第2趾垂状趾； 第1跖趾关节炎。 临床表现 患者普遍主诉鞋不适、疼痛性囊肿、美观上缺陷、跖痛症等。 体格检查要求患者坐位和站立位。可发现:外翻平跖足畸形，跟腱紧张，第2 跖趾关节滑囊炎，趾间神经瘤，第1 跗跖关节活动过大。 放射检查 X线平片检查：足在负重状态下的正位、斜位和侧位X 线片。 判断籽骨是否处于半脱位状态，若证实籽骨存在半脱位，可判定存在退行性变化。 测量:拇外翻角，第1、2 跖骨间夹角，以及跖骨远端关节角。 畸形严重程度分级： 轻度:拇外翻角≤19°，第1、2 跖骨间夹角≤13°； 中度:拇外翻角20°～40°，第1、2 跖骨间夹角14°～20°； 重度:拇外翻角 40°，第1、2 跖骨间夹角 20°。 拇外翻分期 早期（半脱位前期）：轻度外翻，拇囊炎轻微，疼痛不重，无跖趾关节半脱位，保守治疗。 中期（半脱位期）：外翻明显，拇囊炎和疼痛严重，X线示跖趾关节半脱位，第2趾垂趾畸形及跖骨头部胼胝，保守疗效不巩固，需手术。 晚期（骨关节炎期）：除上述症状，X线示有骨关节炎表现，此期适合Keller手术切除该关节远半。 非手术治疗 对一些畸形较轻，疼痛较轻不影响生活和工作的或合并较重的系统疾病，有明显的下肢循环障碍的，可以通过穿宽松的鞋，穿通过足底力学测量制作的鞋垫，理疗和应用非甾体类消炎止痛药等方法治疗。 非手术治疗 用矫形器1 年或不用矫形器的患者，发现手术组在治疗足痛、足的美观、功能状态、治疗满意度、鞋不适的问题，以及患者的整体评价方面均取得较好的结果。而矫形器组仅仅是短期的症状缓解，12 个月后疼痛又加重到治疗前的水平。 手术治疗 拇外翻手术治疗指征:疼痛经非手术治疗无效则进行手术治疗。 Keller 法，曾经广泛使用，但现在很少应用。其他的方法，如Mitchell 和Wilson 截骨术在欧洲做的比较多。 软组织手术 通常适合采用软组织手术治疗的拇外翻病人为：有临床症状的30～50岁妇女、跖趾关节外翻角在15～25°之间、跖骨间角小于13°、趾间关节外翻角小于15°、跖趾关节无退行性变、保守治疗无效者。 改良McBride手术基本上是Silver在1923年和McBride 在1928年所介绍的术式的结合，后由DuVries改良并由Mann推广。 软组织手术 拇外翻软组织的矫正方法是沿第1跖趾关节切除内侧外生骨疣和松解外侧结构(收肌，外侧关节囊，跖间横韧带) 。这项技术常和骨的手术一同进行。 除此之外，常行内侧突起切除术和关节囊修补术。如果跖骨远端关节角较大，这种手术就列为禁忌证。 籽骨的矫正度数和跖籽骨间关节炎的范围都对手术结果有影响。早期的手术干预重点强调，在出现关节炎症状之前调整合适的籽骨位置，可以改善囊肿手术疗效。 改良McBride 截骨术 截骨术式和截骨平面的选择(近端，骨干，远端) 大体上依照畸形的度数和所要矫正的量。 较大的矫形可以通过接近近端基底处截骨获得，而远端截骨则是适合于小角度畸形的治疗，它的特点是暴露小，愈合快。 远端截骨 远端Chevron 截骨 通过跖骨头或跖骨颈处做V 形截骨，矫正跖骨头侧方移位(5～6mm) 。其优点包括:跖骨缩短少，稳定。 适合于跖骨远端关节角正常，而跖趾关节