卫生监督档基本情况表(医疗机构).docVIP

医疗机构 卫生监督管理档案 医疗机构名称： 监督单位名称： 建档期限： 年 月 日 医疗机构基本情况登记表1 单位名称 单位地址 机构性质 法定代表人/负责人 联系人 及电话 医 疗 机 构 执 业 许 可 《医疗机构执业许可证》发证机关： 有效期限： 年 月 日—— 年 月 日 校验日期： 《母婴保健技术服务执业许可证》发证机关： 有效期限： 年 月 日—— 年 月 日 校验日期： 《放射诊疗许可证》发证机关： 有效期限： 年 月 日—— 年 月 日 校验日期： 取得许可的第二类医疗技术： 取得许可的第三类医疗技术： 《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》发证机关： 有效期限： 年 月 日—— 年 月 日 取得放射诊疗许可的设备名称 医疗机构基本情况登记表2 核 准 诊 疗 科 目 （科目名称前要加上科目代码） 医疗机